prewencja osteoporoz..
Transkrypt
prewencja osteoporoz..
Farmakoterapia Farmakologiczna i niefarmakologiczna prewencja osteoporozy Zainteresowanie naukowców osteoporozą trwa ponad 30 lat, a podyktowane jest faktem, iż dane prognostyczne wskazują na możliwość pogłębienia problemu powikłań tej choroby w następnych dekadach. To skłania do zwrócenia uwagi na aspekt prewencji osteoporozy, a także znalezienia odpowiedzi na pytanie, jak postępować terapeutycznie. Zaawansowana osteoporoza może przebiegać ze złamaniami, z nasileniem których zwiększa się prawdopodobieństwo śmierci (liczne złamania kręgosłupa i złamanie szyjki kości udowej). Konsensus i zalecenia przygotowane przez różne grupy ekspertów podkreślają, iż pacjenci ze złamaniami powinni być leczeni na osteoporozę. W przypadku braku złamań wdrożenie leczenia antyresorpcyjnego często jest kontrowersyjne. Międzynarodowa Fundacja Osteoporozy (National Osteoporosis Foundation) i Amerykańskie Towarzystwo Położnictwa i Ginekologii (American College of Obstetrics and Gynecology) rekomendują terapię osteoporozy u kobiet po menopauzie z T-score równym lub mniejszym niż -2,0 SD bez czynników ryzyka złamań oraz z T-score równym lub poniżej -1,0 SD z jednym lub więcej czynnikami ryzyka. Z kolei inne ośrodki badawcze sugerują potrzebę leczenia, gdy T-score osiąga -1,8 SD nawet bez dodatkowych czynników ryzyka. Takie wskazania zdecydowanie zwiększałyby populację ludzi włączonych do leczenia, gdyż istnieje bardzo duża grupa kobiet z niską szczytową masą kostną, u których ryzyko złamań może być nieduże, a koszty nie przekładałyby się na efektywność. Oszacowano, że przy obniżeniu progu rozpoznania osteoporozy z -2,5 SD do -2,0 czy -1,5 odsetek kobiet w wieku powyżej 65 lat wymagających leczenia wzrósłby z 16 do 31% czy wręcz do 50%. 28 Innym problemem jest brak precyzji wykonywania badań gęstości kości i niewłaściwa interpretacja uzyskanych wyników. Różnice w wykonywanych badaniach utrudniają uzyskanie przez lekarza jednoznacznych informacji potrzebnych do właściwej interpretacji otrzymanych wyników T-score. Fałszywie dodatnie wyniki mogą prowadzić do nieodpowiedniego leczenia, natomiast fałszywie ujemne mogą skutkować brakiem leczenia. Ustalenia Międzynarodowego Towarzystwa Densytometrii Klinicznej wprowadzone w 2004 r. usystematyzowały wskazania do wykonywania badań densytometrycznych i ich interpretacji u kobiet, mężczyzn oraz dzieci. Zwrócono również uwagę, iż osteoporozę można rozpoznać jedynie na podstawie badań osiowych (kręgosłup, szyjka kości udowej); pozostałe powinny służyć jako badania przesiewowe. Stosowanie właściwych kryteriów rozpoznawania z zastosowaniem odpowiednich technik w znacznym stopniu zweryfikuje nadinterpretację i nadmiernie częste rozpoznawanie osteoporozy na podstawie densytometrii. Osteoporoza posteroidowa jest jednym z najlepiej zbadanych i wystandaryzowanych przykładów osteoporozy wtórnej. Wydaje się, że większość pacjentów z wtórnym ubytkiem masy kostnej wymaga intensyfikacji działań profilaktycznych. Wielu pacjentów leczonych przewlekle glikokortykosteroidami jest w grupie zwiększonego ryzyka osteoporozy i jej powikłań. Ubytek gęstości mineralnej kości podczas pierwszego roku terapii wysokimi dawkami może osiągać nawet 27%, co jest związane z redukcją formowania kości i wzrostem resorpcji. Choroba podstawowa wymagająca steroidów może sama indukować osteoporozę, np. pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem i chorobami zapalnymi jelit mają niższą gęstość kości niezależnie od przyjmowanych steroidów. Interesujące jest także to, że pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów dobrze kontrolowanym lekami modyfikującymi przebieg choroby, nawet w przypadku uzupełniającego leczenia steroidami, tracą mniej masy kostnej niż pacjenci, którzy nie przestrzegają zasad leczenia. Poważnym powikłaniem osteoporozy indukowanej steroidami są złamania. Steroidy zmniejszają gęstość mineralną kości także u kobiet przed menopauzą i u mężczyzn. Według Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego oraz standardów polskich istnieje potrzeba badania densytometrycznego przed wdrożeniem długoterminowej steroidoterapii (ponad 6-miesięcznej), a następnie konieczność powtórzenia badania po 6–12 miesiącach. Analiza badań wskazuje na to, że podobnym zmianom gęstości mineralnej kości towarzyszy podczas leczenia steroidami większe ryzyko złamań. Stąd wynika potrzeba interwencji farmakologicznej w przypadku T-score mniejszego niż -1,5 dla kręgosłupa i szyjki kości udowej (-1,25) lub nawet poniżej -1,0 (propozycja Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego). W prewencji osteoporozy, nie tylko posteroidowej, istotną rolę odgrywa przerwanie palenia tytoniu, picia alkoholu, zwiększenie wysiłku fizycznego i ograniczenie ryzyka upadków. Farmakoterapia Wapń i witamina D Wapń i witamina D modulują stężenie PTH i resorpcję kości. Wykazano, że suplementacja preparatami wapnia i witaminy D redukuje ryzyko złamań pozakręgowych i szyjki kości udowej. Do 50. roku życia dobowe zapotrzebowanie na wapń powinno wynosić 1000 mg, zaś po 50. roku życia – 1200 mg na dobę. Maksymalna efektywna dawka witaminy D nie jest znana, ale w ostatnich latach stwierdzono potrzebę zwiększenia dobowego zapotrzebowania z 400–800 j.m. do 800–1200 j.m. na dobę. Adekwatna ilość witaminy D i wapnia jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania tkanki kostnej w zakresie jej modelowania w wieku wzrastania i przebudowy w późniejszych okresach życia. Dominującym źródłem wapnia jest odpowiednia dieta, choć w naszych polskich warunkach mimo zmiany nawyków żywieniowych wciąż jest ona deficytowa. Efekt leczniczy aktywnych postaci witaminy D u pacjentów z chorobami przebiegającymi ze spadkiem BMD został wielokrotnie udowodniony i potwierdzają to także nowe badania. Zalecane są one szczególnie u pacjentów cierpiących na schorzenia przewlekłe oraz u osób w podeszłym wieku z uwagi na upośledzenie funkcjonowania wątroby i nerek. Niskie stężenie 25(OH)D3 jest częste u ludzi w starszym wieku ze względu na zmniejszenie aktywności alfa-hydroksylazy, enzymu niezbędnego do hydroksylacji witaminy do jej postaci aktywnej. Zdania co do większej efektywności aktywnych postaci witaminy D w profilaktyce i leczeniu osteoporozy w porównaniu do natywnej formy nie są jasno sprecyzowane. Wiele danych wskazuje na to, że w trakcie steroidoterapii pacjenci przyjmujący wapń i witaminę D3 utrzymują masę kostną. Farmakoterapia Bisfosfoniany należą do leków pierwszej linii w leczeniu osteoporozy. Wiele metaanaliz randomizowanych badań przeprowadzonych z zastosowaniem bisfosfonianów kolejnych generacji (etydronian, alendronian, rizedronian) potwierdziło wzrost gęstości mineralnej zarówno w kręgosłupie, jak i szyjce kości udowej, zależny od dawki, oraz redukcję ryzyka złamań od 30 do 50%. Dla alendronianu i rizedronianu stwierdzono redukcję ryzyka złamań pozakręgowych u kobiet z osteoporozą pomenopauzalną i u dorosłych z osteoporozą posteroidową. U kobiet bez osteoporozy leczenie antyresorpcyjne nie przekłada się na redukcję ryzyka złamań kręgosłupa. Podobnie jest u dzieci i młodzieży. Wykazano, że alendronian w dawce dziennej 5 mg jest efektywny w prewencji ubytku masy kostnej u kobiet po menopauzie z normalną gęstością mineralną kości. Efekt jego stosowania zarówno w ocenie masy kostnej, jak i markerów obrotu kostnego jest porównywalny z rekomendowaną do profilaktyki osteoporozy hormonalną terapią zastępczą. W przypadku protekcyjnej dawki 5 mg alendronianu na dobę podawanej przez 4 lata u kobiet w wieku pomenopauzalnym nie stwierdzono zmniejszenia ryzyka złamań mimo poprawy BMD. Alendronian zastosowany w dawce 10 mg na dobę u mężczyzn z niskim BMD (T-score < -2) zmniejszył ryzyko złamań kręgowych i zwiększył gęstość mineralną w tym odcinku układu kostnego. Korzystny efekt leczenia stwierdzono u mężczyzn z hipogonadyzmem, ale też bez deficytu androgenów. Zarówno u mężczyzn, jak i kobiet leczonych przewlekle steroidami alendronian w dawce 5 lub 10 mg na dobę chronił przed utratą masy kostnej i redukował ryzyko złamań kręgosłupa. W kontekście ograniczeń podawania HTZ po opublikowaniu wyników badań WHI i HERS prewencja za pomocą bisfosfonianów wydaje się orężem przyszłości. Należy jednak ocenić koszto-efektywność, by odpowiedzieć na pytanie, kiedy włączenie leczenia byłoby optymalne. Wydaje się, że bisfosfoniany są efektywne 29 Farmakoterapia w prewencji osteoporozy poza grupą kobiet w wieku pomenopauzalnym z normalną masą kostną; leczenie to powinno być zarezerwowane dla kobiet ze szczególnymi czynnikami ryzyka, tj.: starsze kobiety, szczupłe, kobiety z osteopenią. Bisfosfoniany są szeroko stosowane w prewencji osteoporozy indukowanej steroidami. Poprawiają gęstość mineralną kości i redukują ryzyko złamań nawet w krótkim okresie ich stosowania. Jednym z pierwszych stosowanych bisfosfonianów był etydronian, który wymagał podawania cyklicznego ze względu na hamowanie kościotworzenia. U pacjentów stosujących wysokie dawki steroidów etydronian podawany przez 3 miesiące zwiększył masę kostną w niewielkim stopniu, lecz w grupie nieleczonej aktywnie (placebo) wystąpił znaczny jej ubytek. Ponadto etydronian zmniejszył ryzyko złamań kręgosłupa u kobiet po menopauzie o 85%. Najszerzej przebadanymi bisfosfonianami w osteoporozie posteroidowej są alendronian, a następnie rizedronian, podawane w dawce o połowę mniejszej niż w klasycznej terapii. U pacjentów w trakcie terapii preparatem prednizon w dawce równej lub większej niż 7,5 mg na dobę, stosujących rizedronian w dawce 2,5 mg na dobę, w porównaniu do stosujących tylko preparaty wapnia i witaminy D wykazano: •w zrost gęstości mineralnej kości w kręgosłupie i utrzymanie w szyjce kości udowej, •redukcję ryzyka złamań kręgosłupa po rizedronianie o 70%, •w podgrupie kobiet po menopauzie redukcję ryzyka złamań i brak złamań u kobiet przed menopauzą – ryzyko złamań zmniejszyło się zarówno u kobiet, jak i mężczyzn leczonych steroidami. Metaanaliza badań klinicznych dotyczących bisfosfonianów wykazała uśredniony wzrost gęstości mineralnej kości 30 o 4,9% w porównaniu do pacjentów stosujących tylko wapń lub nieleczonych. Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) – przez wiele lat była traktowana jako złoty standard leczenia osteoporozy. Utrzymuje ona lub zwiększa gęstość mineralną kości i stabilizuje obrót kostny. Odgrywa także istotną rolę w redukcji ryzyka złamań. Terapia estrogenowa redukuje resorpcję kości przez zmniejszenie stężenia cytokin stymulujących osteoklasty oraz stymulację TGF-ß, który hamuje resorpcję kostną przez zmniejszenie aktywności osteoklastów i nasilenie ich apoptozy. Rola hormonalnej terapii zastępczej, zwłaszcza polegającej na podawaniu estrogenu z progesteronem zarówno w leczeniu, jak i profilaktyce osteoporozy, jest dyskusyjna od czasu pojawienia się informacji o możliwości zwiększenia w jej trakcie ryzyka udarów, chorób układu sercowo-naczyniowego czy raka piersi. Mimo to potwierdzono w badaniach WHI (Women’s Health Initiative) i HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) zmniejszenie ryzyka złamania szyjki kości udowej pod wpływem HTZ, co należy brać pod uwagę w ocenie wskazań do jej stosowania u pacjentek w wieku rozrodczym otrzymujących steroidy. Zaleca się także stosowanie HTZ u kobiet z zaburzeniami miesiączkowania i wtórnym brakiem miesiączki. U mężczyzn z hipogonadyzmem i ubytkiem masy kostnej, gdy stężenie testosteronu jest poniżej 300 mg/dl, wskazana jest suplementacja androgenów. Selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM) – są alternatywnym sposobem leczenia osteoporozy u kobiet kilka lat po menopauzie bez objawów wypadowych. Działając maksymalnie korzystnie poprzez receptor estrogenowy na kość, minimalizują lub antagonizują niekorzystny efekt na sutek i endometrium. Raloksyfen zareje- strowany jest zarówno do profilaktyki, jak i leczenia osteoporozy. Wykazano wzrost gęstości mineralnej kości w obrębie kręgosłupa i szyjki kości udowej, zmniejszenie ryzyka złamań kręgosłupa o 36%, bez wpływu na ryzyko złamania szyjki kości udowej. Inny lek z tej grupy, tamoksyfen, stosowany w leczeniu i prewencji raka sutka, utrzymuje gęstość mineralną kości u kobiet pomenopauzalnych. Kalcytonina stosowana jest zarówno w leczeniu, jak i w prewencji osteoporozy. Dla dawki 200 j.m. podawanej donosowo wykazano poprawę gęstości mineralnej kości i zmniejszenie ryzyka złamania kręgosłupa. Obecnie kalcytonina stanowi lek drugiego rzutu w leczeniu osteoporozy; stosuje się ją najczęściej w przypadku nietolerancji innych leków i ze względu na działanie przeciwbólowe. Stront – ranelinian strontu hamuje resorpcję kości i pobudza kościotworzenie. Jest alternatywną formą leczenia dla preparatów o działaniu antyresorpcyjnym, takich jak: HTZ, SERM, bisfosfoniany czy kalcytonina. Spośród leków stosowanych w leczeniu i profilaktyce osteoporozy jedynie ranelinian strontu wykazuje działanie korzystne w grupie wiekowej powyżej 80 lat. Ostatnie informacje wskazują na udział ranelinianu strontu w dawce 1 g dziennie w prewencji osteoporozy u kobiet w okresie okołomenopauzalnym bez osteoporozy. Stosowanie ranelinianu strontu w prewencji złamań hamuje ponadto ubytek wzrostu, redukuje ból i poprawia jakość życia. Przeszkodą w szerszym stosowaniu preparatu są wysokie koszty kuracji. Parathormon – N-terminalny fragment parathormonu jest lekiem o działaniu anabolicznym, stosowanym w leczeniu zaawansowanej osteoporozy. Lek zwiększa tempo przebudowy kości głównie przez pobudzenie kościotwo- Farmakoterapia rzenia – hamuje odpowiednio o 65% i 50% ryzyko złamania kręgów i złamań pozakręgowych. Mimo że jest stosowany w leczeniu osteoporozy, w tym także osteoporozy posteroidowej, ze względu na cenę jego rola w profilaktyce nie jest podkreślana. Fluor – lek o działaniu anabolicznym, którego stosowanie mimo długiej historii sięgającej roku 1964 wciąż jest kontrowersyjne. Mimo poprawy gęstości mineralnej kości może zwiększać ryzyko złamań. Wykazano, iż równoczesne stosowanie estrogenu może wywierać ochronne działanie w stosunku do gęstości kości, ale nie zmniejsza ryzyka złamania po fluorze. Wykazano, iż u pacjentów leczonych steroidami fluor poprawia masę kostną w kręgosłupie, czego nie wykazano w odniesieniu do szyjki kości udowej. Ze względu na niektóre doniesienia wskazujące na zwiększone ryzyko złamań u kobiet po menopauzie fluorki nie są zalecane w prewencji osteoporozy. Interwencje niefarmakologiczne Istotną rolę w prewencji ubytku masy kostnej odgrywa także dieta nabiałowa, niskobiałkowa, unikanie używek (kawa, papierosy, alkohol) i zmiana stylu życia. Aktywność fizyczna jest niezbędna do utrzymania prawidłowej, dynamicznej przebudowy kości oraz utrzymania jej gęstości mineralnej. W przeciwieństwie do oszczędnego trybu życia zalecanego w niektórych chorobach zbyt mała aktywność działa dewastacyjnie na kość. Wprowadzenie aktywności fizycznej poprawia napięcie mięśniowe, stabilizuje układ szkieletowy, a przede wszystkich redukuje ryzyko złamań. W grupie osób starszych systematyczne ćwiczenia redukują ryzyko upadków, a ćwiczenia z obciążaniem poprawiają gęstość kości. Aktywność fizyczna o mniejszym nasileniu wpływa na poprawę jakości zdrowia, mimo że poprawa masy kostnej nie jest duża. Interwencje niefarmakologiczne zapobiegające upadkom i redukujące ryzyko złamań są również bardzo ważne – ich celem jest poprawa siły mięśniowej i równowagi u ludzi w starszym wieku. Urządzenia osłaniające biodra zmniejszają ich urazowość. Wskazane są stosowanie mat przeciwpoślizgowych, uchwytów do wanien oraz eliminacja dywanów i innych przeszkód na drodze poruszania się. U osób z upośledzonym wzrokiem konieczna jest korekta widzenia za pomocą okularów. Prewencja osteoporozy, obejmująca zmianę stylu życia, diety, wzmożenie aktywności fizycznej i ewentualną farmakoterapię w dawkach profilaktycznych, jest istotnym czynnikiem wpływającym na ograniczenie ryzyka rozwoju osteoporozy i jej powikłań. Wpływa także na redukcję późniejszych kosztów – zarówno leczenia, jak i opieki nad pacjentem przewlekle chorym, który częstokroć porusza się w ograniczonym zakresie i wymaga opieki osób trzecich. Warto więc zabiegać o możliwość wczesnej diagnostyki w grupach ryzyka i propagować standardy postępowania w celu rozszerzenia zakresu prewencji w różnych grupach wiekowych przez lekarzy różnych specjalności. Niewątpliwie suplementacja wapnia i witaminy D jest bardzo istotnym czynnikiem profilaktycznym przeciwdziałającym nasileniu ubytku masy kostnej. Podaż wapnia może działać ochronnie przeciwko chorobom układu krążenia i poprawiać parametry lipidowe. Ostatnio ukazała się jednak praca wskazująca na możliwość nasilenia incydentów naczyniowo-sercowych podczas suplementacji wapnia u zdrowych kobiet po menopauzie, co wymaga dalszych badań. dr n. farm. Barbara Figura 31