OŚWIADCZENIE o odebraniu dziecka po godzinach pracy

Załącznik nr 11 do Statutu Przedszkola nr 318 „Zielony Zakątek”
.........................................................
Warszawa, dnia ..........................................
(imię i nazwisko rodzica)
.........................................................
(adres)
.........................................................
(telefon)
OŚWIADCZENIE
o odebraniu dziecka po godzinach pracy przedszkola
Oświadczam, że w dniu dzisiejszym dziecko ...................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
zostało odebrane z przedszkola o godzinie ........................... .
Przyczyna odebrania dziecka po godzinach pracy przedszkola
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
................................................
Podpis rodzica lub osoby upoważnionej
Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu w celu
udokumentowania przyczyny odbioru dziecka po godzinach pracy placówki z Przedszkola nr 318 w Warszawie. Wyżej
wymienione dane przekazywane są dobrowolnie. Administratorem podanych danych osobowych jest Przedszkole nr 318
„Zielony Zakątek” w Warszawie przy ul. Kochanowskiego 9a. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści
swoich danych oraz ich poprawiania.
................................................
Podpis rodzica lub osoby upoważnionej