Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny
Transkrypt
Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny
................................................................... Zielona Góra ......................................... ( nazwisko i imię emeryta- rencisty wojskowego) ................................................................... (adres zamieszkania,) ................................................................... ................................................................... ................................... nr świadczenia DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO W ZIELONEJ GÓRZE Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta-rencisty wojskowego Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia .................................................... niżej wymienionych członków rodziny: Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa PESEL Data urodzenia Adres zamieszkania ( jeżeli jest inny niż wnioskodawcy) Stopień niepełnosprawn ości (jeżeli jest aktualne orzeczenie) ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... Oświadczam, że zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego członkowie rodziny nie podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, a ponadto w przypadku krewnych wstępnych (ojciec, matka, dziadek, babcia) pozostają ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym i są na moim wyłącznym utrzymaniu. O wystąpieniu zmian mających wpływ na treść złożonego wniosku i oświadczenia niezwłocznie powiadomię wojskowy organ emerytalny wypłacający emeryturę lub rentę wojskową. Druk WBE/Wn-3/08 obowiązuje od 01.09.2016 Str 1/2 Ponadto oświadczam, że zapoznałem się z treścią pouczenia o warunkach podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu zgłoszonych członków rodziny. POUCZENIE Za uprawnionego członka rodziny - do celów ubezpieczenia zdrowotnego - uważa się: dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku, małżonka, wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym. Ubezpieczony ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny - jeśli nie są oni osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, ani osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów Unii Europejskiej. Ubezpieczony ma ponadto obowiązek powiadomić płatnika składek o nabyciu lub utracie uprawnień członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego oraz o zmianach lub błędach w podanych wcześniej danych członka rodziny. Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej członków rodzin, ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego. Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły szkołę: a) ponadgimnazjalną – wygasa po upływie 6-mcy od zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów, b) wyższą – wygasa po upływie 4 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów. W przypadku nie zgłoszenia przez emeryta-rencistę wojskowego faktów pozbawiających prawa do ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa wyżej (np. przerwanie nauki przez dziecko w wieku powyżej 18-stu do 26-ściu lat życia lub posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego zgłoszonego członka rodziny z innego tytułu) Wnioskodawca ponosi pełną odpowiedzialność za nie dokonanie wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego i ewentualne sankcje karne i finansowe w przypadku bezprawnego korzystania ze świadczeń zdrowotnych nieuprawnionego członka rodziny. ........................................................... (czytelny podpis emeryta-rencisty) Podstawa prawna Art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6, art. 5 pkt 3, art. 67 ust. 1-7, art. 74, art. 77 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015r., poz. 581 ze zmianami), ustawa z dnia 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2016r., poz. 963, z późn. zm.) oraz rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 23.10.2009r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów (Dz.U. z 2016r., poz. 222 ze zm.). Druk WBE/Wn-3/08 obowiązuje od 01.09.2016 Str 2/2