Dariusz Migacz

Choreograf prowadzący Formację Tańca Nowoczesnego „ADeeM”
Trener, Instruktor w Klubie Tańca Towarzyskiego „AXIS”
Dariusz Migacz
TOWARZYSKIEGO
NOWOCZESNEGO
WSPÓŁCZESNEGO
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA
w zajęciach CT ADeeM w Nowym Sączu
1. Imię i nazwisko ......................................................................................................................
2. Pesel...................................................... 3. Data urodzenia ....................................................
4. Adres zamieszkania …………………………………………………….……………………
.................................................................................................................................................................................................
(kod, miejscowość, ulica, nr domu)
 e-mail: ..............................................................................................................................
5. Telefon .....................................................
.................................................................
(komórkowy)
(domowy)
6. Szkoła .......................................................................................................................................
7. Oświadczenie rodziców(opiekunów):
Ojciec: ..................................................................... tel: ..............................................................
(imię i nazwisko)
Praca ………………………………………………………………............................................
Matka: ..................................................................... tel: …………..............................................
(imię i nazwisko)
Praca ……….…………………………………………………....................................................
8. Przeciw wskazania zdrowotne: .............................................................................................
9. Deklaracja wpłaty: (Czesne nie podlega odliczeniu w razie absencji uczestnika).
 Wpisowe jednorazowo: = 50zł.
 Czesne za:
miesiąc
1semestr
2semestry
Wyrażam(y) zgodę, by nasze dane osobowe, przekazane Centrum Tańca „ADeeM” Dariusza Migacza z siedzibą w Nowym
Sączu, mogły być przetwarzane dla celów marketingu bezpośredniego jego produktów(usług).
….............................................
Miejscowość, data
…………………………………..
Podpis rodziców (opiekunów)
Zakwalifikowano do grupy:
Centrum Tańca ADeeM Dariusz Migacz tel. 0-18 444 34 53 lub 0 602 270 614 www.adeem.pl
Choreograf prowadzący Formację Tańca Nowoczesnego „ADeeM”
Trener, Instruktor w Klubie Tańca Towarzyskiego „AXIS”
Dariusz Migacz
TOWARZYSKIEGO
NOWOCZESNEGO
WSPÓŁCZESNEGO
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA
w zajęciach CT ADeeM w Nowym Sączu
3. Imię i nazwisko ......................................................................................................................
4. Pesel...................................................... 3. Data urodzenia ....................................................
4. Adres zamieszkania …………………………………………………….……………………
............................................................................................................................. ....................................................................
(kod, miejscowość, ulica, nr domu)
 e-mail: ..............................................................................................................................
5. Telefon .....................................................
.................................................................
(komórkowy)
(domowy)
6. Szkoła .......................................................................................................................................
7. Oświadczenie rodziców(opiekunów):
Ojciec: ..................................................................... tel: ..............................................................
(imię i nazwisko)
Praca ………………………………………………………………............................................
Matka: ..................................................................... tel: …………..............................................
(imię i nazwisko)
Praca ……….…………………………………………………....................................................
8. Przeciw wskazania zdrowotne: .............................................................................................
9. Deklaracja wpłaty: (Czesne nie podlega odliczeniu w razie absencji uczestnika).
 Wpisowe jednorazowo: = 50zł.
 Czesne za:
miesiąc
1semestr
2semestry
Wyrażam(y) zgodę, by nasze dane osobowe, przekazane Centrum Tańca „ADeeM” Dariusza Migacza z siedzibą w Nowym
Sączu, mogły być przetwarzane dla celów marketingu bezpośredniego jego produktów(usług).
….............................................
Miejscowość, data
…………………………………..
Podpis rodziców (opiekunów)
Zakwalifikowano do grupy:
Centrum Tańca ADeeM Dariusz Migacz tel. 0-18 444 34 53 lub 0 602 270 614 www.adeem.pl