dockarta kwalifikacyjna
download 
Reklamacja Transkrypt
karta kwalifikacyjna
FIRMA TURYSTYCZNA FIRMA „OLGA TURYSTYCZNA II” Jaworzno, „OLGA ul. Wolności II” Jaworzno, 5 ul. Wolności 5 Tel/fax 32 617 78 20;Tel/fax607 32 617 07478 86420; 607 074 864 e-mail: [email protected] www.olga2.pl www.olga2.pl e-mail: [email protected] nr 28 Marszałka Województwa Śląskiego Zaświadczenie nr 28Zaświadczenie Marszałka Województwa Śląskiego Gwarancja ubezpieczeniowa Signal Iduna Gwarancja ubezpieczeniowa Signal Iduna ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- KARTA KWALIFIKACYJNA KARTA KWALIFIKACYJNA uczestnika wypoczynku uczestnika wypoczynku I. INFORMACJA ORGANIZATORA I. INFORMACJAWYPOCZYNKU ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Rodzaj imprezy ................................................................................................................................................... 1. Rodzaj imprezy ................................................................................................................................................... 2. Adres ośrodka ..................................................................................................................................................... 2. Adres ośrodka ..................................................................................................................................................... 3. Termin ................................................................................................................................................................. 3. Termin ................................................................................................................................................................. II. WNIOSEK RODZICÓW II. WNIOSEK (OPIEKUNÓW) RODZICÓWO (OPIEKUNÓW) SKIEROWANIEO DZIECKA SKIEROWANIE NA KOLONIE, DZIECKA OBÓZ, NA KOLONIE, O ZIMOWISKO ZIMOWISKO 1. Imię i nazwisko dziecka 1. Imię.......................................................................................................................................... i nazwisko dziecka ....................................................................................................................................... 2. Adres zamieszkania 2. .........................................................................telefon:........................................................... Adres zamieszkania .........................................................................telefon:........................................................ 3. Data urodzenia ........................................................PESEL.................................................................................... 3. Data urodzenia ........................................................PESEL.................................................................................. 4. Nazwa i adres szkoły 4. Nazwa .............................................................................................................................................. i adres szkoły ............................................................................................................................................ ..........................................................................................................................Klasa..................................................... ..........................................................................................................................Klasa................................................... 5. Adres rodziców (opiekunów) 5. Adres rodziców w czasie(opiekunów) pobytu dziecka w czasie na kolonii pobytu .......................................................................... dziecka na kolonii ...................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... adres e-mail .....................................................................telefon........................................................... adres e-mail .....................................................................telefon........................................................... NR LEGITYMACJI NR KOLEJOWEJ LEGITYMACJI .................................................................................................. KOLEJOWEJ .................................................................................................. NR LEGITYMACJI NR SZKOLNEJ...................................................................................................... LEGITYMACJI SZKOLNEJ...................................................................................................... Numer legitymacji ubezpieczeniowej.................................................................................................. Numer legitymacji ubezpieczeniowej.................................................................................................. Numer paszportu……………………………………………………………………………………. Numer paszportu……………………………………………………………………………………. .............................................. .............................................. ( data) ( data) ......................................................... ................................................ (podpis rodziców, opiekunów) (podpis rodziców, opiekunów) III. INFORMACJA RODZICÓW III. INFORMACJA (OPIEKUNÓW) RODZICÓW O STANIE (OPIEKUNÓW) ZDROWIA O STANIE DZIECKA ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest(np. uczulone, na co dziecko jak znosi jestjazdę uczulone, samochodem, jak znosiczy jazdę przyjmuje samochodem, stale leki czyi przyjmuje w jakich dawkach, stale leki i w jakich dawka czy nosi aparat ortodontyczny czy nosi aparat lub okulary). ortodontyczny lub okulary). .................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 1. W RAZIE ZAGROŻENIA 1. WŻYCIA RAZIEDZIECKA, ZAGROŻENIA ZGADZAM ŻYCIASIĘ DZIECKA, NA JEGO ZGADZAM LECZENIESIĘ SZPITALNE, NA JEGO LECZENIE ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE, SZPITALNE, ZABIEGI DIAGNOSTYC OPERACJE. OPERACJE. 2. STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM)WSZYSTKIE 2. STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM)WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE ZNANE O DZIECKU, MI INFORMACJE KTÓRE MOGĄ O DZIECKU, POMÓC KTÓRE W MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ ZAPEWNIENIU OPIEKI DZIECKU WŁAŚCIWEJ W CZASIE OPIEKI TRWANIA DZIECKUWYPOCZYNKU. W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU. 3. W PRZYPADKU UKRYCIA 3. W PRZYPADKU CHOROBY PRZEWLEKŁEJ UKRYCIA CHOROBY ORAZ NIE PRZEWLEKŁEJ ZAOPATRZENIA ORAZ DZIECKA NIE ZAOPATRZENIA W POTRZEBNE DZIECKA MU LEKI W POTRZEBNE MU LEK POKTYJĘ KOSZTY LECZENIA. POKTYJĘ KOSZTY LECZENIA. .............................................. .............................................. ( data) ( data) ......................................................... ................................................ (podpis rodziców, opiekunów) (podpis rodziców, opiekunów) IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH Lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Szczepienia ochronne (podać rok): tężec...............błonica..............dur.................inne........................................ ............................. ......................................................... (data) V. (podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna) INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun) ................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... ...................................... ..................................................... (data) (podpis) VI. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na ........................................................................................................................................................ (forma i adres wypoczynku) Od dnia.......................do dnia...........................20.......r. ...................................... (Data) VII. ..................................................................... (czytelny podpis kierownika wypoczynku) INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU Zachorowania, urazy, leczenie ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ 1. 2. 3. 4. 5. Uczestnik kolonii (obozu) zobowiązany jest uczestniczyć we wszystkich imprezach organizowanych przez wychowawców, stosować się do regulaminu ośrodka i poleceń wychowawcy. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności materialnej za sprzęt i rzeczy wartościowe uczestników. Uczestnik zobowiązany jest do zabrania odpowiedniego dowodu tożsamości (legitymacja kolejowa i legitymacja szkolna). W przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem lub poważnego naruszenia regulaminu kolonii, obozu uczestnik zostanie wydalony z placówki wypoczynku na koszt własny (rodziców, opiekunów). Uczestnik za pośrednictwem rodziców, opiekunów ponosi odpowiedzialność za wyrządzone z własnej winy szkody i zobowiązuje się do pokrycia kosztów usunięcia w sposób określony przepisami prawa miejsca pobytu. ............................................................. (podpis rodziców, opiekunów)
