WZÓR PODWYKONAWCY Zakup z dostawą koparko

Załącznik nr 5do SIWZ
…………………………………………
/ pieczęć Wykonawcy /
WZÓR
PODWYKONAWCY
Nazwa Firmy ……………………………………………………………………………………
Adres Firmy …………………………………………………………………………………….
składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na:
Zakup z dostawą koparko-ładowarki.
oświadczam, że wykonanie zamówienia zamierzam powierzyć podwykonawcom:
Lp.
Rodzaj powierzonej części zamówienia
Wartość brutto
powierzonej części
zamówienia
……………………………….
(Miejscowość, data)
.
............................................................................
(Podpisy i pieczęci Wykonawcy
lub upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy )