Karta skierowania zwłok do kostnicy

REGULAMIN
Załqcznik Nr 7 (tj.2016)
ORGANIZACYJNY
/pieczqtka oddziałuj
Nr księgi głównej
.
KARTA SKIEROWANIA ZWŁOK DO KOSTNICY
Nazwisko i imię/ zmarłej/go
PESEL
Wiek
.
pleć /mężczyzna /kobieta
data zgonu
.
godzina
.
Uwagi
.
/podpis lekarza stwierdzajqcego zgoni
/pieczqtka oddziałuj
POTWIERDZENIE WYDANIA ZWŁOK
Potwierdzam odbiór zwłok
.
(nazwisko i imię/ zmarłej/go)
w dniu
o godzinie
czytelny podpi pielęgniarki
przekazującej
* potwierdzenie
zostaje w oddziale
.
czytelny podpis osoby odbierającej
- pieczątka Firmy-