inne informacje dotyczące przyjętego ucznia
Transkrypt
inne informacje dotyczące przyjętego ucznia
INNE INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZYJĘTEGO UCZNIA Nazwisko ................................................... Pierwsze imię .............................................. Drugie imię ................................................ Miejsce urodzenia ................................................... Absolwent Szkoły Podstawowej w ...................................................................................................... Adres zameldowania na pobyt stały: miejscowość ............................................... kod pocztowy ............................................ ulica ............................................................ nr domu ................. nr mieszkania ............ Dane nieobowiązkowe: Choroby, uczulenia, niedyspozycje dziecka .......................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................. Inne fakty, które powinien znać wychowawca: ................................................................................................................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.W związku z wymogami Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych proszę o informację czy na córkę / syna pobiera Pani / Pan – zasiłek pielęgnacyjny pobieram nie pobieram*) 2. Deklaracja o uczestnictwie w lekcjach religii Kościoła Rzymskokatolickiego organizowanych w cyklu trzyletnim: wyrażam zgodę nie wyrażam zgody*) 3. Deklaracja zgody na zapoznanie wychowawcy z informacjami zawartymi w bilansie zdrowia córki/ syna wyrażam zgodę nie wyrażam zgody*) 4. Deklaracja zgody na przegląd czystości głowy (wszawica) i skóry (świerzb) przez higienistkę szkolną wyrażam zgodę nie wyrażam zgody*) 5. Deklaracja zgody na przetwarzanie podanych danych osobowych dla celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych, w tym: wykorzystania wizerunku (zdjęcia) i osiągnięć dziecka: na stronie internetowej szkoły, Urzędu Gminy Kobyla Góra, plakatach, folderach, gazetkach ściennych, na łamach szkolnej i lokalnej prasy, w innych mediach oraz reprezentowania szkoły na zawodach sportowych i konkursach wyrażam zgodę nie wyrażam zgody *) *) właściwe zakreślić 6. Pierwszym, wiodącym językiem obcym nauczanym obowiązkowo w gimnazjum jest język angielski. Drugim językiem obcym nauczanym obowiązkowo jest język niemiecki. Istnieje także możliwość, aby drugim językiem obcym był język hiszpański, francuski, włoski, rosyjski. Warunkiem uruchomienia zajęć języka hiszpańskiego, francuskiego, włoskiego, rosyjskiego jest deklaracja udziału w zajęciach ok. 24 uczniów i pozyskanie nauczyciela z odpowiednimi kwalifikacjami. Deklaracja wyboru drugiego języka obcego (wpisz właściwy język): .............................................. 1 7. Informacje dotyczące zainteresowań ucznia, chęć uczestnictwa w kole zainteresowań. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 8. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gimnazjum im. Powstańców Wielkopolskich w Kobylej Górze ul. Kazimierza Tetmajera 1a. 2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celach oświatowych i mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłączne w ww. celu. 3. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Oświadczenie ważne na okres pobierania nauki w naszej szkole. Załączniki: 1) 1 fotografia o wymiarach 30 x 42 mm, 2) biała wiązana teczka papierowa, 3) zaświadczenie o wynikach sprawdzianu z OKE, 4) ………………………………………………………………………………………………… Rodzice mogą także złożyć posiadaną przez ucznia opinię/orzeczenie Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej – oryginał lub poświadczoną kopię. Podpis matki / prawnej opiekunki ………………………........................... Podpis ojca / prawnego opiekuna .................................................................. Pozostałe załączniki dotyczą wyłącznie ucznia zameldowanego na terenie innej gminy na pobyt stały niż gmina Kobyla Góra a) odpis aktu urodzenia oraz poświadczenie meldunku na pobyt stały, b) dane (nazwa i adres) szkoły obwodowej, do której dziecko należy ze względu na miejsce zameldowania na pobyt stały: …………………………………………………………... Informacje dodatkowe: Na terenie budynku Gimnazjum każdy uczeń zobowiązany jest do noszenia obuwia zmiennego typu sportowego z jasną podeszwą (wykorzystane również na lekcji wychowania fizycznego). 2. W monitorowanej szatni szkolnej każdy uczeń może mieć dostęp do własnej szafki odzieżowej zamykanej indywidualnym kluczem. Klucz zostanie przekazany uczniowi, którego rodzice podpiszą deklarację o zwrocie kosztów ewentualnej wymiany drzwiczek w razie zniszczenia przez ucznia lub dorobienia klucza w przypadku jego zagubienia. DEKLARACJA Zobowiązuję się do zwrotu kosztów - ewentualnej wymiany/naprawy zniszczonych przez mojego syna/córkę drzwiczek – do 50 zł - dorobienia klucza w przypadku jego zagubienia – 10 zł 1. .......................................................... podpisy rodziców/ prawnych opiekunów 2