farmakoterapia geriatryczna

NAUKA I PRAKTYKA
FARMAKOTERAPIA GERIATRYCZNA
prof. dr hab. Katarzyna WIECZOROWSKA-TOBIS
prof. dr hab. Edmund GRZEŒKOWIAK
Geriatric pharmacotherapy
Summary. There are two main problems of geriatric pharmacotherapy: 1) changed pharmacokinetic and pharmacodynamics and 2) politherapy.
However, the altered drug metabolism may be difficult to define as it is often hard to separate the changes caused solely by aging from the sequelae of disease e.g. it is not clear
if decreased colonic motility is related to aging per se or factors rather associated with
aging (immobilization, comorbidity, drugs).
As far as politherapy is concerned, the risk of adverse drug reactions increases with the increased number of simultaneously taken drugs by elderly subjects. Such reactions may be non-specific, difficult to diagnose and treated as new clinical problems. The risk of drug-drug and
drug-disease interactions is also related to the number of drugs used by elderly subjects. Moreover, compliance to therapy is a function of the number of drug prescribed. Thus, jatrogenic
geriatric syndrome is very common in elderly population due to polypharmacy.
In conclusion, geriatric pharmacotherapy must be individualized. The program of pharmaceutical care in geriatric medicine might help to decrease the frequency of jatrogenic geriatric syndrome and thus to decrease the risk of functional impairment.
S³owa kluczowe: farmakoterapia, geriatria, wielolekowoœæ.
Keywords: pharmacotherapy, geriatric medicine, politherapy.
Problemy
farmakoterapii
geriatrycznej mo¿na
sprowadziæ
do zmienionej
farmakokinetyki
i wielolekowoœci.
12
Starzenie siê organizmu oznacza stopniowe pogarszenie czynnoœci wszystkich narz¹dów, co wraz z up³ywem czasu utrudnia
utrzymanie homeostazy. W konsekwencji
ryzyko wyst¹pienia wielu chorób jest zwiêkszone, a dodatkowo wystêpuj¹ce patologie
maj¹ wielonarz¹dowy charakter.
Do typowych cech medycyny wieku podesz³ego nale¿y wiêc wielochorobowoœæ. Wielochorobowoœæ wraz z drug¹ typow¹ cech¹
geriatrii, jak¹ jest wielolekowoœæ, tworz¹ rodzaj b³êdnego ko³a, gdy¿ z jednej strony wielochorobowoœæ nasila wielolekowoœæ, ale
jednoczeœnie wielolekowoœæ sprzyja wielochorobowoœci. Dodatkowo zjawisko wielolekowoœci jest potêgowane przez same osoby
starsze w zwi¹zku z podejmowanym przez
nich samoleczeniem. Oczywiste wydaje siê
wiêc, ¿e w³¹czenie jakiegokolwiek dodatko-
wego leku u starszych pacjentów mo¿e byæ
trudne i wymaga nie tylko uwzglêdnienia
zmian wywo³anych samym procesem starzenia, ale równie¿ licznych interakcji lek–choroba i lek–lek (1).
Pomimo jednak tak znacznej z³o¿onoœci
farmakoterapii geriatrycznej jej problemy
mo¿na sprowadziæ do dwóch: zmienionej
farmakokinetyki i farmakodynamiki leków
oraz wielolekowoœci. Daje siê bowiem
w nich zamkn¹æ wszystkie ograniczenia w leczeniu starszych chorych.
Pierwsze zjawisko odnosi siê do ró¿nic
w efektach terapeutycznych wywieranych
przez leki u osób starszych w porównaniu
z m³odymi. K³opot jednak polega na tym,
¿e wraz z wiekiem coraz trudniej jest wyraŸnie odró¿niæ fizjologiê od patologii, a co za
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 2 (170) 2008
NAUKA I PRAKTYKA
tym idzie, dok³adnie okreœliæ, które zmiany
wynikaj¹ ze starzenia, a które z obecnoœci
chorób.
Przyk³adem mo¿e byæ starzenie nerek. Powszechnie uwa¿a siê, ¿e wraz z wiekiem pogarsza siê ich funkcja w tempie ok. 0,8-1,0%
rocznie, pocz¹wszy od 30-40. roku ¿ycia.
Miernikiem tego jest zmniejszenie filtracji
k³êbuszkowej, czyli obni¿enie zdolnoœci nerek do oczyszczania osocza z zawartych
w nim substancji, w tym równie¿ leków. Jednak Lindeman i wsp. (2), którzy analizowali
wyniki Baltimore Longitudinal Study pod k¹tem wp³ywu wieku na funkcjê nerek, nie obserwowali pogarszania ich czynnoœci przez
ponad 20 lat u 1/3 osób w wieku podesz³ym
objêtych badaniem. Wed³ug tych badañ za³o¿enie, ¿e pogorszenie funkcji nerek dotyczy wszystkich osób starszych i wynika jedynie z up³ywu czasu, prowadzi u co trzeciej
z nich do uzyskania zani¿onych wartoœci filtracji k³êbuszkowej.
Pomimo zastrze¿eñ metodologicznych do
przedstawianych badañ Lindemana i wsp.
(2) (ocena filtracji k³êbuszkowej za pomoc¹
klirensu kreatyniny – niedok³adnoœæ metody
narasta z wiekiem) otworzy³y one dyskusjê
nad tym, czy obserwowane zmiany wynikaj¹
z samego procesu starzenia czy te¿ – przynajmniej u czêœci osób – s¹ efektem przebiegaj¹cych subklinicznie procesów chorobowych i pobieranych przez lata leków. Wracaj¹c wiêc do punktu wyjœcia, czyli zmian farmakokinetyki leków w staroœci, wydaje siê,
¿e nie jest oczywiste, czy wolniejsza eliminacja nerkowa leków jest nieod³¹cznym elementem starzenia; faktem jednak jest jej
znaczna czêstoœæ.
Mimo wszystko w³aœnie za³o¿enie, ¿e czynnoœæ nerek pogarsza siê w procesie starzenia
u wszystkich, jest podstaw¹ stosowania w farmakoterapii geriatrycznej równania Cockcrofta-Gaulta do szacowania czynnoœci nerek (4). Równanie to przedstawiono poni¿ej.
CG=
(140 – wiek w latach) × masa cia³a w kg
ml/min
72 × stê¿. kreatyniny w surowicy w mg/dl
(dla kobiet wartoœæ otrzyman¹ nale¿y pomno¿yæ
× 0,85)
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 2 (170) 2008
Stanowi to jednak w przypadku osób starszych z wolniejszym ni¿ przewidywane pogorszeniem funkcji nerek zagro¿enie wynikaj¹ce
z mo¿liwoœci podawania im zbyt ma³ych dawek leków eliminowanych drog¹ nerkow¹
(ang. undertreatment).
Omawiany problem ze zdefiniowaniem
zmian w farmakokinetyce leków mo¿na równie¿ przeœledziæ w oparciu o trudnoœci z jednoznacznym okreœleniem zmian wynikaj¹cych z procesu starzenia w przewodzie pokarmowym. Zdarza siê bowiem, ¿e nawet
w obrêbie jednego podrêcznika prezentowane s¹ ró¿ne koncepcje.
Przyk³adem mo¿e byæ ostatnie wydanie
jednego z uznanych na œwiecie anglojêzycznych podrêczników geriatrii – Geriatric medicine and gerontology pod redakcj¹ R.C.
Tallis i H.M. Fillit. W rozdziale poœwiêconym gastroenterologii (5) znajdujemy informacjê, ¿e wed³ug ostatnich badañ ruchomoœæ jelita grubego nie zmienia siê wraz
z wiekiem, a zatem wyd³u¿enie pasa¿u jelitowego i wynikaj¹ca z tego tendencja do zaparæ obserwowane czêsto u osób starszych
wynikaj¹ nie z wieku, ale z chorób, unieruchomienia czy pobieranych przez osoby starsze leków. Natomiast w rozdziale poœwiêconym farmakoterapii geriatrycznej (6) autorzy przekonuj¹, ¿e zmniejszenie ruchomoœci
jelit jest jedn¹ z typowych zmian pojawiaj¹cych siê jako efekt fizjologicznego starzenia
w przewodzie pokarmowym. Autorzy niniejszego artyku³u przychylaj¹ siê do tej drugiej
koncepcji.
Problem ze zdefiniowaniem zmian losów
leków w starzej¹cym siê ustroju wynika dodatkowo z tego, ¿e zachodz¹ce w poszczególnych narz¹dach zmiany mog¹ mieæ charakter przeciwstawny i st¹d ich koñcowy
efekt jest czêsto trudny do przewidzenia.
W praktyce, niestety, stosunkowo rzadko
mamy do czynienia z tak klarown¹ sytuacj¹
jak w przypadku preparatu digoxin, gdzie
kierunek wszystkich obserwowanych zmian
jest jednakowy i st¹d koniecznoœæ zmniejszenia dawek leku (zmniejszenie objêtoœci
dystrybucji, ni¿sze stê¿enie albuminy, a wiêc
mniejsze wi¹zanie z bia³kami, wolniejsza eliminacja nerkowa).
Zachodz¹ce
w poszczególnych
narz¹dach zmiany
mog¹ mieæ
charakter
przeciwstawny i st¹d
ich koñcowy efekt
jest czêsto trudny
do przewidzenia.
➤
13
NAUKA I PRAKTYKA
➤
Dzia³ania
niepo¿¹dane s¹
szczególnie czêste
u osób starszych.
Jednak
determinant¹
nie jest tu wiek,
ale liczba
pobieranych leków.
Uwzglêdnienie
zarówno specyfiki
wieku jak i wiedzy
na temat interakcji
lek–lek czy
lek–choroba, a przez
to zwiêkszenie
efektywnoœci
farmakoterapii,
wymaga wdro¿enia
programu opieki
farmaceutycznej
w geriatrii.
14
Jeœli bowiem podany lek nale¿y do farmaceutyków rozpuszczalnych w wodzie,
to wobec zmniejszenia zawartoœci wody
w ustroju w konsekwencji starzenia (mniejsza objêtoœæ dystrybucji) nale¿a³oby podawaæ mniejsze jego dawki. Z drugiej strony,
jeœli w wyniku zmian na poziomie receptorów dochodzi do zmniejszenia ich wra¿liwoœci na rozpatrywany lek, to poci¹ga to za
sob¹ koniecznoœæ zwiêkszenia dawek. Tak
wiêc z teoretycznego punktu widzenia jest
mo¿liwe, ¿e w wyniku sumowania siê opisanych przeciwstawnych efektów zalecane
u osób starszych dawki bêd¹ takie same jak
u m³odszych pacjentów. W praktyce powy¿szy przyk³ad mo¿e odnosiæ siê np. do
propranololu.
Drugim podstawowym problemem farmakoterapii geriatrycznej jest wielolekowoϾ (jednoczasowe stosowanie znacznej
liczby preparatów farmaceutycznych). Badania epidemiologiczne wskazuj¹ jednoznacznie na zwi¹zek pomiêdzy ryzykiem
wyst¹pienia dzia³añ niepo¿¹danych a liczb¹ pobieranych leków. Ryzyko to narasta
wyk³adniczo i u pacjentów bior¹cych 8 lub
wiêcej leków wynosi 100%, co oznacza, ¿e
u ka¿dego chorego leczonego co najmniej
8 preparatami na pewno, poza efektami
po¿¹danymi, pojawi¹ siê dzia³ania niepo¿¹dane (7).
Mo¿na mieæ wra¿enie, ¿e dzia³ania niepo¿¹dane s¹ szczególnie czêste u osób starszych. Jednak determinant¹ nie jest tu
wiek, ale w³aœnie liczba pobieranych leków.
Innymi s³owy – czêstoœæ wystêpowania
dzia³añ niepo¿¹danych w staroœci jest tak
znaczna nie ze wzglêdu na sam¹ staroœæ, ale
ze wzglêdu na znaczn¹ liczba leków pobieran¹ przez osoby starsze (8). Warto przy
tym zdaæ sobie sprawê, ¿e wed³ug badañ
ankietowych wykonanych w Poznaniu
i G³ogowie na grupie 1000 pacjentów aptek
ogólnodostêpnych i wœród uczestników klubów seniora czy Uniwersytetu Trzeciego
Wieku œrednia liczba pobieranych przez
nich leków wynosi³a 7,6 (9). Oznacza to, ¿e
u standardowej osoby badanej ryzyko wyst¹pienia dzia³añ niepo¿¹danych wynosi
nieomal¿e 100%!
Przyczyn opisanego zwi¹zku ryzyka wystêpowania dzia³añ ubocznych z liczb¹ pobieranych leków jest niew¹tpliwie wiele.
Wraz z liczb¹ stosowanych preparatów farmaceutycznych zmniejsza siê podatnoœæ
pacjentów na zalecenia dotycz¹ce stosowania leków (ang. noncompliance). Uwa¿a
siê, ¿e problem z podatnoœci¹ ma co drugi
pacjent bez wzglêdu na wiek. Zjawisko to –
podobnie jak w przypadku dzia³añ niepo¿¹danych – jest czêste u osób starszych nie
dlatego, ¿e jego determinant¹ jest wiek,
ale ze wzglêdu na znaczn¹ liczbê leków pobieran¹ przez wiêkszoœæ pacjentów w wieku podesz³ym (10).
Dodatkowo wraz z liczb¹ pobieranych leków wzrasta ryzyko powstania interakcji
miêdzylekowych. Co wiêcej, interakcje lek –
lek wynikaj¹ce z jednoczesnego stosowania
kilku leków s¹ zjawiskiem s³abo poznanym;
wiêkszoœæ badañ z przyczyn oczywistych dotyczy jednoczesnego stosowania dwóch leków. Najpowszechniejsze s¹ interakcje leków stosowanych w chorobach uk³adu kr¹¿enia oraz leków psychotropowych. Niestety, czêsto wystêpuj¹ce w ich wyniku objawy
s¹ ma³o charakterystyczne i nie s¹ rozpoznawane. Mog¹ to byæ upadki, hipotonia czy pogorszenie funkcji nerek wynikaj¹ce z ujemnego bilansu p³ynów, a tak¿e np. pogorszenie funkcji poznawczych czy zaburzenia
œwiadomoœci (11).
Dla okreœlenia problemów klinicznych
wynikaj¹cych z pobieranych przez osoby
starsze leków u¿ywa siê okreœlenia jatrogenny zespó³ geriatryczny. Aby go rozpoznaæ, nale¿y przede wszystkim mieæ œwiadomoœæ jego istnienia i wiedzieæ, ¿e praktycznie ka¿da patologia w geriatrii mo¿e
mieæ zwi¹zek z pobieranymi przez chorych
lekami.
Podsumowuj¹c: przedstawione powy¿ej
dane dotycz¹ce farmakoterapii geriatrycznej
wskazuj¹ przede wszystkim na koniecznoœæ
jej indywidualizacji. Uwzglêdnienie zarówno
specyfiki wieku jak i wiedzy na temat interakcji lek–lek czy lek–choroba, a przez to
zwiêkszenie efektywnoœci farmakoterapii,
wymaga wdro¿enia programu opieki farmaceutycznej w geriatrii.
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 2 (170) 2008
NAUKA I PRAKTYKA
Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis jest kierownikiem Zak³adu Geriatrii i Gerontologii Katedry i Zak³adu Patofizjologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, prezesem Kolegium Lekarzy Specjalistów
Geriatrii w Polsce, ekspertem The European Older
People’s Organization (AGE Platform – Health
and Social Services Field), cz³onkiem Rady ds. Geriatrii przy ministrze zdrowia, konsultantem na
województwo lubuskie w dziedzinie geriatrii.
Prof. dr hab. n. farm. Edmund Grzeœkowiak jest
kierownikiem Katedry i Zak³adu Farmacji Klinicznej i Biofarmacji UM w Poznaniu. Dziekanem Wydzia³u Farmaceutycznego Uniwersysteu Medycznego w Poznaniu i krajowym konsultantem ds.
farmacji szpitalnej przy ministrze zdrowia. Redaktor naczelny kwartalnika „Farmacja Szpitalna
w Polsce i na Œwiecie”, zasiada w Radzie Naukowej „Czasopisma Aptekarskiego”.
Piœmiennictwo:
1. Grzeœkowiak E., Wieczorowska-Tobis K., Rajska-Neumann
A.: Opieka farmaceutyczna w geriatrii. Za³o¿enia i cele. Czas.
Aptek. 2005; 12(5): 39-41.
2. Lindeman R.D.: Changes in renal function with age. W: Oreopoulos D.G., Michelis M.F., Herschorn S. (red.): Nephrology
and urology in the aged patient. Kluwer Akademic Publishers
1993, 11-22.
3. Wieczorowska-Tobis K., Guzik P., Niemir Z., Breborowicz A.,
Oreopoulos D.G.: Reproducibility of the measurements of creatinine clearance in patients with a stable renal function. Int.
Urol. Nephrol. 2004; 36(1): 109-112.
4. Cockroft D.W., Gault M.H.: Prediction of creatinine clearance
from serum creatinine. Nephron 1976, 16(1): 31-41.
5. Tepper R.E., Katz S.: Geraitric gastroenterology: overview. W: Tallis R.C., Fillit H.M. (red.): Geriatric medicine and gerontology;
6th edition, Elsevier Science Limited, London 2003: 943-947.
6. Guay D.R.P., Artz M.B., Hanlon J.T., Schmader K.: The pharmacology of aging. W: Tallis R.C., Fillit H.M. (red.): Geriatric
medicine and gerontology; 6th edition, Elsevier Science Limited, London 2003: 943-947.
7. Abrams W.B., Bees M.H., Berkow R. (red.): MSD podrêcznik
geriatrii. (wydanie I polskie; Galus K., Kocemba J. – red. wyd.
pol). Wydawnictwo Urban &Partner, Wroc³aw 1999.
8. Gurwitz J.H., Avorn J.: The ambiquous relation between aging
and adverse drug reaction. Ann. Int. Med. 1991; 114(11): 956966.
9. Rajska-Neumann A.: Leczenie farmakologiczne osób starszych
– badania ankietowe. Rozprawa doktorska. Akademia Medyczna w Poznaniu 2004.
10. Spagnoli A., Ostino G., Borga A.D. i wsp.: Drug compliance
and ureported drugs in elderly. An in-home survey. J Am Geriatr
Soc 1989; 37(): 619-624.
11. Abernethy D.R.: Aging: its influence on drug disposition and effect. W: Oreopoulos D.G., Hazzard W.R., Luke R. (red.):
Nephrology and geriatric integrated. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 2000: 37-43.
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 2 (170) 2008
15