Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu ubezpieczenia

Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu ubezpieczenia Kredytobiorców kredytu
hipotecznego udzielonego przez Bank Zachodni WBK S.A. - „Hipoteka+”
DANE ADRESOWE:
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A.
Roszczenia Majątkowe
ul. Domaniewska 44
02-672 Warszawa
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Przed przekazaniem do Towarzystwa niniejszego formularza, prosimy upewnić się, że:
I. zostały udzielone odpowiedzi na każde z zawartych w nim pytań. Brak odpowiedzi może spowodować odesłanie formularza, co opóźni
wypłatę odszkodowania;
II.
zostało podpisane oświadczenie zawarte na ostatniej stronie niniejszego formularza – w razie braku podpisu, do czasu jego uzyskania,
rozpatrywanie niniejszego roszczenia nie będzie możliwe;
III. zostały dołączone wszystkie wymagane przez Towarzystwo dokumenty, zgodnie z załączonym wykazem dokumentów.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.1. Dane Ubezpieczonego:
Imię/Imiona i nazwisko Ubezpieczonego:
Nr i seria dowodu
osobistego:
Data urodzenia:
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Nr PESEL:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Nr telefonu/e-mail/faks:
1.2. Dane osoby zgłaszającej roszczenie (jeżeli nie jest nią Ubezpieczony):
Imię/Imiona i nazwisko:
Nr i seria dowodu
osobistego:
Data urodzenia:
Adres do korespondencji:
Miejscowość:
Nr PESEL:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Nr telefonu/e-mail/faks:
1.3. Dane o umowie kredytowej
Data ważności umowy kredytu
hipotecznego od - do:
Numer umowy kredytu hipotecznego:
Czy w trakcie trwania umowy kredytowej zaszły jakiekolwiek zmiany w zakresie okresu kredytowania?
2. Dane o zdarzeniu - dla każdego ryzyka:
Data zdarzenia:
Opis okoliczności i przebieg zdarzenia:
Miejsce zdarzenia:
TAK
NIE
3. Typ roszczenia:
3.1. Określenie typu roszczenia (prosimy o zaznaczenie odpowiedniego typu oraz wypełnienie odpowiedniej rubryki formularza
zgodnie z podaną wskazówką):
Czasowa niezdolność do pracy przez Ubezpieczonego
Wymagane dodatkowo wypełnienie punktu 4.1
Utrata pracy przez Ubezpieczonego
Wymagane dodatkowo wypełnienie punktu 4.2
4. Informacje uzupełniające:
4.1. Z tytułu Czasowej niezdolności do pracy przez Ubezpieczonego:
Przyczyna zdarzenia:
Data przyczyny zdarzenia:
Okoliczności przyczyny zdarzenia:
Wypadek komunikacyjny
Nieszczęśliwy wypadek
Wypadek przy pracy
Inny rodzaj wypadku
Nazwa choroby:
Inna przyczyna:
Czy w chwili zdarzenia Ubezpieczony był w stanie po spożyciu alkoholu:
Czy w chwili zdarzenia Ubezpieczony był w stanie po użyciu środków odurzających:
TAK
NIE
TAK
NIE
Czy Czasowa Niezdolność do pracy przez Ubezpieczonego jest następstwem:
1. choroby rozpoznanej u Ubezpieczonego przez lekarza, kwalifikującej się do leczenia według zaleceń lekarza lub leczonych u
Ubezpieczonego w okresie jednego roku poprzedzającego objęcie Ubezpieczonego Ochroną Ubezpieczeniową?
TAK
NIE
2. ciąży, porodu, przerwania ciąży u Ubezpieczonego?
TAK
NIE
3. poddania się przez Ubezpieczonego zabiegom o charakterze medycznym poza kontrolą lekarza lub innych powołanych do tego osób
lub nie przestrzegania zaleceń lekarza?
TAK
NIE
4. choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa, dyskopatii, zespołów korzeniowych, zespołów bólowych kręgosłupa Ubezpieczonego?
TAK
NIE
1. otrzymuje od pracodawcy jakiekolwiek wynagrodzenia związane z dotychczas wykonywaną pracą?
TAK
NIE
2. przed przystąpieniem do ubezpieczenia otrzymał od pracodawcy oświadczenie o wypowiedzeniu umowy o pracę lub propozycję
rozwiązania umowy o pracę za porozumieniem stron?
TAK
NIE
3. od dnia utraty pracy wykazuje jakąkolwiek aktywność zarobkową?
TAK
NIE
4.2. Z tytułu Utraty pracy przez Ubezpieczonego:
Czy Ubezpieczony
5. Dane do wypłaty świadczenia:
Nr rachunku bankowego, na który należy wpłacić kwotę świadczenia:
Imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego:
5.1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym formularzu zgłoszenia roszczenia są kompletne i prawdziwe.
5.2.Upoważniam BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. w Poznaniu oraz Aviva Polska Sp. z o.o. z siedzibą
w Warszawie do zasięgania w zakładach opieki zdrowotnej oraz u lekarzy, z których usług korzystam lub korzystałem, informacji
dotyczących mojego stanu zdrowia oraz w innych instytucjach celem weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz o innych
okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do świadczeń z tytułu ubezpieczenia Kredytobiorców kredytu hipotecznego
udzielonego przez Bank Zachodni WBK S.A. „Hipoteka +” i wysokości tych świadczeń. Niniejsze upoważnienie jest nieodwołalne
i nie wygasa w chwili mojej śmierci.
Miejscowość, data
Czytelny Podpis Ubezpieczonego
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań, NIP 2090001167, KRS 0000310719; Sąd Rejonowy
Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy wynosi 27 000 000 PLN opłacony w całości.