Wydział Spraw Obywatelskich - Dział Ewidencji Ludności

Wydział Spraw Obywatelskich - Dział Ewidencji Ludności
COM: ul. Gabrieli Zapolskiej 4; plac Nowy Targ 1-8; Kotlarska 41
Wrocław
imię i nazwisko wnioskodawcy
data (rrr-mm-dd)
adres (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Wniosek o wydanie zaświadczenia z ewidencji ludności
Proszę o wydanie zaświadczenia1:
□
□
□
o zameldowaniu na pobyt STAŁY / CZASOWY we Wrocławiu2
o wymeldowaniu z pobytu STAŁEGO / CZASOWEGO we Wrocławiu2
o wspólnym zamieszkiwaniu wraz z wnioskodawcą niŜej wymienionych osób:
1.
2.
3.
innych danych:
□
o braku osób zameldowanych w lokalu mieszkalnym:
Adres (miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu)
(podpis wnioskodawcy)
Nazwa instytucji w której ma być przedłoŜone zaświadczenie (dokładna nazwa instytucji)3:
Potwierdzam odbiór zaświadczenia:
(data i podpis wnioskodawcy)
Adnotacje urzędowe:
zaświadczenie nie podlega opłacie skarbowej na podstawie art.2 ust.1 pkt 1 lit ........................ , ustawy
z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej (Dz.U nr 225, poz. 1635 ze zmianami)
(Data i podpis osoby upwaŜnionej)
1
2
3
Właściwy kwadrat zaznaczyć znakiem „X”
Niepotrzebne skreślić
Dotyczy zaświadczeń, które nie podlegają opłacie skarbowej