PEŁNOMOCNICTWO OGÓLNE WSKAZUJ

.........................................................., dnia...........................................
(miejscowo )
PEŁNOMOCNICTWO OGÓLNE
Ja ni ej podpisany(a), Pan/Pani ............................................................................................................
(imi i nazwisko osoby udzielaj cej pełnomocnictwa)
zam. w .................................................................................................................................................
(dokładny adres zamieszkania)
WSKAZUJ
Pana/Pani ....................................................................................................................................
(imi i nazwisko pełnomocnika)
zam. w ................................................................................................................................................
(dokładny adres zamieszkania)
legitymuj cy si dowodem osobistym nr ............................................................................, wydanym
przez ..................................................................................................................................................
jako pełnomocnika w post powaniu prowadzonym przed organami administracji publicznej
w sprawie tocz cego si post powania administracyjnego o wymeldowanie z pobytu stałego/
czasowego*, zameldowania na pobyt/czasowy**
...............................................................................................................................................................
(sygnatura lub przedmiot sprawy)
..................................................................
(podpis osoby udzielaj cej pełnomocnictwa)
*niepotrzebne skre li
**niepotrzebe skre li