Mikołów, ........................ WNIOSEK Proszę o wydanie / wymianę karty

Mikołów, ........................
WNIOSEK
Proszę o wydanie / wymianę karty wędkarskiej / karty łowiectwa podwodnego *
na podstawie art. 7 pkt 2 i 5 ustawy z dnia 18.04.1985r. o Rybactwie śródlądowym
(Dz.U.2009.189.1471 j.t.).
Nazwisko : ………………………………………………………………………………………………….
Imię: ................................................................................................................................................
Data urodzenia : ............................................................................................................................
Miejsce urodzenia : ………………………………………………………………………………………
Miejsce zamieszkania : ………………………………………………………………………………….
Nr, seria dowodu osobistego / wydany przez : ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………...
lub legitymacji szkolnej : …………………………………………………………………………………
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w „Ewidencji Kart
Wędkarskich” w związku z realizacją kompetencji ustawowych Powiatu, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r.
o ochronie danych osobowych (Dz.U.2014.1182 j.t.).
………………………………
(podpis)
Zwolniono z opłaty skarbowej na podstawie art. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej
(Dz.U.2014.1628 j.t. ).
Potwierdzam odbiór karty nr ............................, dnia ...........................
……………………….
(podpis)
* niepotrzebne skreślić