prywatne ubezpieczenia zdrowotne w polsce – stan obecny

Transkrypt

Prywatne ubezpieczenia zdrowotne w Polsce – stan obecny, otoczenie prawne, scenariusze rozwoju
PRYWATNE UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE W POLSCE –
STAN OBECNY, OTOCZENIE PRAWNE,
SCENARIUSZE ROZWOJU
Private health insurance in Poland – current status, legal environment,
development scenarios
Adam H. Pustelnik, Polska Izba Ubezpieczeƒ, Komisja Ubezpieczeƒ Zdrowotnych i Wypadkowych
ABSTRACT
In 2011, Poland will spend over PLN 100 billion on health care. Private spending amounts
to over 30% of this amount, with a significant part of it (90%) being out-of-pocket expenses of
individual patients. It should be stressed that this form of financing health care needs of society
is the most ineffective, and it additionally strengthens inequality in the health care system.
These financial resources might be spent in a more effective and organised way via private
health policies. However, due to the lack of any legal regulations regarding private health insurance, private health policies play a marginal role in Poland, in contrary to the majority of EU
countries. Furthermore, Polish insurers are losing the battle for clients (patients) with medical
networks, which offer prepaid (in the form of a lump sum payment for readiness) medical services
to corporate customers.
The new Additional Health Insurance Bill recently proposed by the Ministry of Health (this bill
is discussed in the present paper), despite plenty of weaknesses, is a small step in the direction
of the rationalisation of private spending.
Changes in the legal environment on the state level and also on the European level are
a factor stimulating further development of health insurance.
From the perspective of the local legislation, the most important laws are the provisions of
the new Medical Activity Act and the new Drug Reimbursement Act. The former undertakes
a tentative attempt to incorporate private health insurance into the health care system, while
the latter creates a friendly environment for medical co-payment insurance and possibly also
for insurance products which could cover expensive specialist therapies.
From the European perspective, the key issue is the practical application of the Third Non-Life Insurance Directive, especially the freedom of services (FoS) principle, and the EU
Cross-Border Health Care Directive coming into force in 2013, popularly known as the “patients
without borders” directive.
The most important consequence of the Third Non-Life Insurance Directive is absolute
freedom of the provision of insurance services by insurers with headquarters (HQ) in the EU,
without the requirement to have local branches, which means open competition in the field of
health insurance.
The “patients without borders” directive ensures equal access to health care services (public and private) to all European citizens across the entire EU territory, at the same time establishing very transparent costs reimbursement rules (the maximum being the guaranteed levels
in the home-country of the patient). This directive applies mostly to ambulatory treatment and
prescriptions acceptance.
Over the last couple of years, a new trend has become visible – the growing interventionism
of EU countries” governments in the area of health insurance. The most important method of direct
intervention is a risk equalisation system consisting of financial transfers from insurers with
better risk profiles to insurers with worse-than-average risk profiles (within a given country).
Taking into consideration the previously described changes in the legal environment and
the specific Polish political and economic situation, the author presents three scenarios for future
improvements in the financing of the health care system in Poland: widespread co-payments,
supplementary insurance development and introducing competition among payers and medical
providers (mirroring the Dutch and Swiss solutions).
Polityka Zdrowotna
71
Adam H. Pustelnik
In summary, private health insurance is not a magic panacea for the health care system to
function properly, but the right definition of the role, organisation and place of PHI within the
basic health care system will increase its functionality and effectiveness, the quality of medical
services provided and cost savings.
Keywords: Private Health Insurance (PHI), supplementary insurance, complementary insurance,
substitutive insurance, co-payment, risk equalization systems
S∏owa kluczowe: prywatne ubezpieczenia zdrowotne, ubezpieczenia suplementarne, ubezpieczenia
komplementarne, ubezpieczenia substytucyjne, wspó∏p∏acenie, systemy wyrównywania ryzyka
STRESZCZENIE
Polska wyda na ochron´ zdrowia w roku
2011 oko∏o 100 miliardów z∏otych. Wydatki
prywatne stanowià ju˝ oko∏o 30% tej kwoty,
przy czym w przewa˝ajàcej wi´kszoÊci (90%)
pochodzà one bezpoÊrednio z kieszeni pacjentów. A jest to najmniej efektywna i dodatkowo utrwalajàca nierównoÊci w systemie
ochrony zdrowia forma pokrywania potrzeb
zdrowotnych spo∏eczeƒstwa. Ârodki te mog∏yby byç wydawane w sposób zorganizowany,
bardziej efektywny poprzez prywatne polisy
zdrowotne. Jednak ze wzgl´du na brak jakichkolwiek uregulowaƒ prawnych dotyczàcych
prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych,
w Polsce, w przeciwieƒstwie do wi´kszoÊci
krajów Unii Europejskiej, odgrywajà one
marginalnà rol´. Dodatkowo polscy ubezpieczyciele przegrywajà batali´ o klientów
(pacjentów) z sieciami medycznymi oferujàcymi klientom korporacyjnym tak zwane
us∏ugi abonamentowe, czyli przedp∏acone
(w formie rycza∏towej op∏aty za gotowoÊç)
us∏ugi medyczne.
Zaproponowana przez Ministerstwo
Zdrowia Ustawa o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych, której projekt zosta∏
omówiony w niniejszym artykule, mimo licznych wad, stanowi ma∏y krok w kierunku
zracjonalizowania wydatków prywatnych.
Czynnikiem stymulujàcym dalszy rozwój
ubezpieczeƒ zdrowotnych sà zmiany w otoczeniu prawnym, zachodzàce zarówno na poziomie krajowym, jak i ogólnoeuropejskim.
Patrzàc z perspektywy legislacji lokalnej
najwi´ksze znaczenie majà przepisy zawarte
w Ustawie o dzia∏alnoÊci leczniczej oraz
w nowej Ustawie refundacyjnej. W pierwszej
z tych regulacji pojawia si´ nieÊmia∏a próba
wpisania dodatkowych ubezpieczeƒ zdrowotnych w system ochrony zdrowia, druga
regulacja tworzy otoczenie sprzyjajàce wprowadzeniu ubezpieczeƒ dop∏at do leków,
72
Marzec 2012 • Nr X
a byç mo˝e tak˝e ubezpieczeƒ dotyczàcych
kosztów drogich terapii specjalistycznych.
Z perspektywy europejskiej kluczowe
znaczenie ma wykorzystanie w praktyce
Trzeciej Dyrektywy Ubezpieczeniowej, zw∏aszcza zasady FoS (ang. Freedom of Services)
oraz wchodzàcej w 2013 roku Dyrektywy dotyczàcej korzystania z us∏ug medycznych
w Unii Europejskiej – zwanej popularnie dyrektywà „pacjenci bez granic”.
Jednym z najwa˝niejszych skutków Trzeciej Dyrektywy Ubezpieczeniowej jest pe∏na
swoboda oferowania us∏ug przez ubezpieczycieli majàcych siedzib´ w UE (na obszarze
ca∏ej Unii), bez koniecznoÊci posiadania oddzia∏ów lokalnych, co oznacza otwarcie rynków lokalnych na konkurencj´, tak˝e w obszarze ubezpieczeƒ zdrowotnych. Dyrektywa
„pacjenci bez granic” zapewnia wszystkim
Europejczykom równy dost´p do opieki
zdrowotnej zarówno publicznej, jak i prywatnej, na terenie ca∏ej UE, ustalajàc przejrzyste zasady zwrotu kosztów (maksymalnie
do poziomu gwarantowanego w kraju zamieszkania). Dyrektywa ta dotyczy przede
wszystkich us∏ug ambulatoryjnych oraz wzajemnego uznawania recept.
W ostatnich latach w krajach cz∏onkowskich UE widoczny jest trend zmierzajàcy do
interwencji rzàdów poszczególnych krajów
w obszarze ubezpieczeƒ zdrowotnych. Najwa˝niejszà metodà bezpoÊredniej interwencji sà systemy wyrównywania ryzyka, polegajàce na transferach finansowych od ubezpieczycieli o lepszym profilu ryzyka do ubezpieczycieli o gorszym ni˝ przeci´tny dla danego
kraju profilu.
Bioràc pod uwag´ wczeÊniej opisane
zmiany w otoczeniu prawnym oraz specyfik´
sytuacji ekonomiczno-politycznej Polski, autor
przedstawia trzy scenariusze zmian w finansowaniu ochrony zdrowia w Polsce: powszechne
wspó∏p∏acenie, rozwój ubezpieczeƒ suplementarnych oraz wprowadzenie konkurencji
p∏atników i Êwiadczeniodawców (wzorowane
na rozwiàzaniach holenderskich czy te˝ szwajcarskich).
Podsumowujàc nale˝y stwierdziç, ˝e ubezpieczenia zdrowotne nie sà na pewno cudownym panaceum na dobre funkcjonowanie systemów ochrony zdrowia, ale odpowiednie
i w∏aÊciwe ich usytuowanie usprawnia funkcjonowanie systemu, wymusza wzrost jego
efektywnoÊci i podnosi jakoÊç Êwiadczonych
us∏ug medycznych.
WPROWADZENIE
Rzàdy znacznej wi´kszoÊci paƒstw Êwiata
próbujà sprostaç szybko rosnàcym potrzebom
spo∏eczeƒstw w zakresie ochrony zdrowia.
Wyd∏u˝enie czasu ˝ycia, zmniejszenie przyrostu naturalnego, dotyczàce przede wszystkim krajów najbardziej rozwini´tych,1 a zatem
o najwy˝szej ÊwiadomoÊci spo∏eczeƒstw,
choroby cywilizacyjne, stosowanie w procesie
leczenia coraz bardziej wyrafinowanych
technologii medycznych, powodujà lawinowy
wzrost kosztów ochrony zdrowia.
Warto pami´taç, ˝e jeszcze w roku 1960
wi´kszoÊç Europejek mia∏a przynajmniej dwoje
dzieci. Do roku 2004 ogólna stopa przyrostu
naturalnego spad∏a do ok. 1,5 dziecka na kobiet´.2
Im mniej przybywa m∏odych ludzi, tym bardziej kurczy si´ liczba pracowników w Europie – coraz mniejsza liczba pracujàcych utrzymuje coraz liczniejszà grup´ emerytów.
Z prognoz wynika, ˝e do roku 2025 liczba
obywateli w wieku powy˝ej 80 lat osiàgnie
poziom 6,3% ogó∏u populacji, zaÊ udzia∏ populacji w wieku 65+ wzroÊnie z 14% (2010)
do 25% w roku 2030. Nale˝y pami´taç, ˝e
mimo opisanych wy˝ej zjawisk ogólna liczba
ludnoÊci w Europie stale roÊnie. Dzieje si´
tak na skutek po∏àczenia dwóch czynników:
przyrostu naturalnego (wi´ksza liczba narodzin
ni˝ zgonów) oraz dodatniego salda migracji
(przewaga osiedlajàcych si´ w UE nad
opuszczajàcymi jej obszar).3
Obydwie tendencje (wzrost d∏ugoÊci ˝ycia,
zmniejszenie liczby osób pracujàcych) majà
krytyczne znaczenie dla przysz∏oÊci tego regionu (tym samym tak˝e dla Polski) oraz dla
dwóch najwa˝niejszych systemów zabezpieczenia spo∏ecznego: emerytalnego i ochrony
zdrowia.
Wydatki w systemach ochrony zdrowia
rosnà zwykle szybciej ni˝ PKB danego kraju.
Trwajàcy aktualnie (ju˝ drugi w ostatnich latach) globalny kryzys ekonomiczny powoduje,
˝e obszar ochrony zdrowia staje si´ jednym
z najpowa˝niejszych i najpilniejszych do rozwiàzania problemów spo∏ecznych i politycznych.
KoniecznoÊç restrykcyjnego kontrolowania
tempa i struktury zad∏u˝enia poszczególnych
paƒstw przyczynia si´ do wzrostu presji
zwiàzanej z poszukiwaniem wysokiej efektywnoÊci systemów ochrony zdrowia.
A cz´sto tak˝e do koniecznoÊci dokonywania oszcz´dnoÊci w tej jak˝e wra˝liwej ze
wzgl´du na powszechnie stosowanà (zw∏aszcza
w Europie) zasad´ solidaryzmu spo∏ecznego
sferze ˝ycia.
Prywatne ubezpieczenia zdrowotne wyst´pujà we wszystkich 27 krajach cz∏onkowskich Unii Europejskiej, jednak poszczególne
rozwiàzania sà nieprawdopodobnie zró˝nicowane. W krajach Unii Europejskiej (równie˝ w Polsce) pozycja i znaczenie prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych jest zdeterminowane przez kszta∏t systemu publicznego
oraz przez dost´pnoÊç Êwiadczeƒ medycznych. W ka˝dym z tych krajów rynek prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych jest inny –
ma ró˝ny rozmiar, struktur´ i znaczenie,
funkcjonuje w innych realiach regulacyjnych. Trzeba jasno stwierdziç, ˝e nie istnieje
nic takiego, jak jednolity europejski rynek
prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych.
1
Dane Eurostat Home pokazujà, ˝e wskaênik urodzeƒ w UE w ostatnim dziesićioleciu spada, a dodatkowo
Europejczycy ˝yjà coraz d∏u˝ej. Przeci´tna d∏ugoÊç ˝ycia w Unii Europejskiej stale roÊnie. Spodziewana
d∏ugoÊç ˝ycia ludzi urodzonych w 1960 r. wynosi odpowiednio dla m´˝czyzn oko∏o 67 lat, a dla kobiet 73
lata. Dla Europejczyków z rocznika 2004 wyniesie ju˝ odpowiednio 76 lat dla m´˝czyzn i prawie 82 lata
dla kobiet.
2
Analiza danych pochodzàcych z tego samego êród∏a wykazuje, ˝e najwy˝szy wskaênik p∏odnoÊci (nieco
poni˝ej dwojga dzieci na kobiet´) majà Francja i Irlandia. Najni˝sze natomiast (wynoszàce poni˝ej 1,25)
wskaêniki notujà Republika Czeska, ¸otwa, Polska i S∏owacja.
3
Bez imigracji liczba ludnoÊci Niemiec, Grecji i W∏och uleg∏aby w ostatnich latach zmniejszeniu.
Polityka Zdrowotna
73
Adam H. Pustelnik
Prywatne ubezpieczenia zdrowotne – próba
definicji
Opisywana wy˝ej ró˝norodnoÊç systemów ochrony zdrowia powoduje, ˝e stworzenie jednej, uniwersalnej definicji prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych (PHI – Private Health Insurance) wydaje si´ byç prawie
niemo˝liwe.
Najbardziej ogólnà definicj´, na poziomie europejskim, sformu∏owali Mossialos
i Thomson: „sà to ubezpieczenia zawierane
dobrowolnie przez osoby fizyczne lub pracodawców w ich imieniu, op∏acane ze Êrodków
prywatnych”.4 Oznacza to, ˝e PHI mogà byç
sprzedawane przez ró˝ne podmioty ubezpieczeniowe, bez wzgl´du na ich struktur´ w∏asnoÊci (publiczne, prywatne, spó∏dzielcze –
towarzystwa ubezpieczeƒ wzajemnych) oraz
cel prowadzonej dzia∏alnoÊci (komercyjny –
dla zysku lub niekomercyjny – non-profit).
Zatem, aby w Êwietle powy˝szej definicji
odpowiedzieç sobie na pytanie, czym sà PHI
– nale˝y podjàç prób´ podzielenia zakresów,
udzielanej obywatelom poszczególnych krajów UE opieki zdrowotnej, na cz´Êç obowiàzkowà / ustawowà (ang. statutory) – w domyÊle pozostajàcà w gestii paƒstwa oraz
cz´Êç dobrowolnà (ang. voluntary) – pozostajàcà w sferze aktywnoÊci ubezpieczycieli.
Niestety, nawet tak proste z pozoru zadanie
okazuje si´ w praktyce niemo˝liwe do wykonania. Wystarczy podaç przyk∏ady dwóch
krajów cz∏onkowskich – Holandii i Niemiec,
w których podzia∏ ten, z ró˝nych przyczyn,
nie znajduje zastosowania.
W Holandii od 2006 roku funkcjonuje
uniwersalny system ubezpieczeƒ, który ∏àczy
dotychczasowe sfery aktywnoÊci publicznej
(rzàdowej, paƒstwowej) ze sferami aktywnoÊci prywatnych ubezpieczycieli w jeden schemat. W Niemczech natomiast najlepiej zarabiajàcy mogà wejÊç do systemu publicznego,
albo wybraç prywatnego ubezpieczyciela –
na zasadach dobrowolnoÊci, otrzymujàc w praktyce identyczny zakres ochrony.
Potwierdzajàc po raz kolejny tez´ o niezwyk∏ej ró˝norodnoÊci rozwiàzaƒ prawnych,
4
warto przytoczyç dwa skrajne przyk∏ady:
Niemiec i Polski.
Niemcy wprowadzili dla prywatnych
ubezpieczeƒ zdrowotnych szczegó∏owe regulacje prawne, tworzàc odr´bny dzia∏ ubezpieczeƒ.5 Dzia∏alnoÊç w zakresie ubezpieczeƒ zdrowotnych nie mo˝e byç ∏àczona
z ˝adnà innà dzia∏alnoÊcià, w szczególnoÊci
z dzia∏alnoÊcià w zakresie ubezpieczeƒ na
˝ycie i ubezpieczeƒ innych ni˝ ˝yciowe (non-life), czyli polis chroniàcych majàtek, polis
odpowiedzialnoÊci cywilnej i polis ubezpieczeƒ
osobowych. W Niemczech dzia∏a aktualnie
49 prywatnych ubezpieczycieli zdrowotnych.
W Polsce natomiast brak jakichkolwiek
regulacji w tym zakresie. Definicji ubezpieczeƒ zdrowotnych nie znajdziemy ani w kodeksie cywilnym, ani w wielokrotnie nowelizowanej ustawie o dzia∏alnoÊci ubezpieczeniowej (z dnia 22 maja 2003 roku, Dz. U.
z 2003 nr 124, Dz. U. z 2010 nr 11). Konsekwencjà tych luk prawnych jest funkcjonowanie instytucji para-ubezpieczeniowych –
firm abonamentowych, zorganizowanych
przez prywatnych Êwiadczeniodawców medycznych (takich, jak na przyk∏ad grupa Lux
Med, Enel-Med, Medicover). W roku 2011
trafi∏ do konsultacji spo∏ecznych przygotowany
przez Ministerstwo Zdrowia projekt ustawy
o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym,
zawierajàcy przedmiotowà definicj´.6
Jak ju˝ wspomina∏em wczeÊniej, nie mo˝na
mówiç o prywatnych ubezpieczeniach zdrowotnych w oderwaniu od publicznych (finansowanych z publicznych êróde∏) systemów zabezpieczenia socjalnego, dotyczàcych opieki
zdrowotnej obywateli. Nie ma kraju w Unii
Europejskiej, w którym prywatne ubezpieczenia
zdrowotne by∏yby jedynym êród∏em ochrony
/finansowania ochrony zdrowia. Jest zaledwie
kilka takich, w których PHI sà g∏ównym êród∏em
ochrony. Dominacja systemów ustawowych
(socjalnych) powoduje, ˝e PHI odgrywajà
zazwyczaj drugoplanowà rol´. Istnieje jednak
kilka wyjàtków od wskazanej wczeÊniej regu∏y.
Private Health Insurance in the European Union, LSE Health and Social Care 2009.
W Polsce Ustawa o dzia∏alnoÊci ubezpieczeniowej stosuje podzia∏ aktywnoÊci ubezpieczycieli na dwa dzia∏y:
Dzia∏ 1 – ubezpieczenia na ˝ycie, Dzia∏ 2 – pozosta∏e ubezpieczenia osobowe i majàtkowe.
6
Swój ca∏oÊciowy projekt ustawy o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym przedstawi∏o tak˝e PIU (Polska Izba
Ubezpieczeƒ). Oto zawarta tam definicja: „ubezpieczenie, którego zakres mo˝e obejmowaç Êwiadczenia
opieki zdrowotnej na rzecz ubezpieczonego zapewniane lub finansowane przez zak∏ad ubezpieczeƒ na zasadach
okreÊlonych w ustawie oraz Êwiadczenia medycyny pracy i inne Êwiadczenia zwiàzane z oferowaniem, organizowaniem i wykonywaniem Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej”.
5
74
Tabela 1. Rodzaje prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych.
Rodzaj
ubezpieczenia
ubezpieczenia
komplementarne/
uzupe∏niajàce
ubezpieczenia
suplementarne/
równoleg∏e
ubezpieczenia
substytucyjne
ubezpieczenia
bazowe
Relacja
w stosunku
do systemu
bazowego
Przeznaczenie
Kraj
„ponad”
• Êwiadczenia zdrowotne wy∏àczone
co do rodzaju z ubezpieczenia
powszechnego
• Êwiadczenia obj´te wspó∏p∏aceniem
Francja
S∏owenia,
Belgia,
¸otwa, Dania,
W´gry
„obok”
W. Brytania
• szybszy dost´p do Êwiadczeƒ i szerszy
Polska, Irlandia,
wybór Êwiadczeniodawców w odnieRumunia,
sieniu do Êwiadczeƒ nale˝nych
Hiszpania,
w ramach ubezpieczenia powszechnego
Szwecja
„zamiast”
„wy∏àcznoÊç”
• osoby wy∏àczone z zabezpieczenia
publicznego
• mo˝liwoÊç wyjÊcia z systemu
publicznego
• podstawowa droga „dost´pu”
do Êwiadczeƒ zdrowotnych
• obowiàzkowe bazoweubezpieczenia
prywatne
Niemcy
Holandia
èród∏o: PIU na podstawie Wićkowska B, Osak M. Potencja∏ prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych
jako êród∏a finansowania opieki zdrowotnej w Polsce. [w:] Ronka-Chmielowiec W (red.).
Ubezpieczenia wobec wyzwaƒ XXI w. Uniwersytet Ekonomiczny we Wroc∏awiu.
W wielu krajach UE PHI traktuje si´ jako
dodatek do systemu publicznego. System
suplementarny (równoleg∏y) umo˝liwia dost´p do us∏ug (procedur) medycznych oferowanych tak˝e w systemie publicznym, jednak
w krótszym czasie (ominićie istniejàcych
w publicznym systemie kolejek) oraz lepszej
(uzgodnionej) jakoÊci, cz´sto umo˝liwia
równie˝ swobodny wybór Êwiadczeniodawcy
medycznego (oczywiÊcie tak˝e prywatnego).
Opisywany system nie rozszerza zakresu ochrony,
ale funkcjonuje „obok” systemu publicznego
– zawartà w takim systemie umow´ prywatnego
ubezpieczenia zdrowotnego mo˝na, w pewnym
uproszczeniu, nazwaç ubezpieczeniem od niewydolnoÊci systemu publicznego. Ubezpieczenia tego typu sà oferowane zdrowszym, lepiej
wyedukowanym i posiadajàcym odpowiedni
poziom dochodów (klasa Êrednia) obywatelom.
Istotà jest p∏acenie po raz drugi za praktycznie
ten sam zakres ochrony (opieki zdrowotnej).
W wielu krajach PHI funkcjonujà w systemie komplementarnym (uzupe∏niajàcym).
Pokrywajà serwisy (procedury) medyczne
wy∏àczone, niefinansowane (lub limitowane)
w ramach publicznego systemu bazowego.
W tym systemie prywatne ubezpieczenia odgrywajà znacznie wi´kszà rol´ i majà zdecydowanie bardziej masowy charakter jak na
przyk∏ad w Irlandii, gdzie korzysta z nich 50%
spo∏eczeƒstwa.
W ramach tego systemu, ubezpieczane mogà
byç tak˝e dop∏aty (koszty wspó∏p∏acenia) wyst´pujàce w publicznym systemie bazowym – takie
rozwiàzania stosuje si´ w S∏owenii i we Francji.
PHI poprawiajà zatem dost´p do procedur
medycznych znajdujàcych si´ poza systemem
bazowym lub tylko w cz´Êci finansowanych
(wspó∏p∏acenie) ze Êrodków publicznych.
W przeciwieƒstwie do systemu suplementarnego, ubezpieczenia zdrowotne w modelu
komplementarnym obni˝ajà bariery finansowe
w dost´pie do systemów publicznych oraz dajà
finansowà ochron´ i dost´p do procedur mePolityka Zdrowotna
75
Adam H. Pustelnik
dycznych znajdujàcych si´ poza „koszykiem
us∏ug gwarantowanych”.
W niektórych krajach cz∏onkowskich UE
cz´Êç obywateli jest wy∏àczona z systemu bazowego. Najcz´Êciej dotyczy to najlepiej zarabiajàcych. Tak by∏o w Holandii przed reformà 2006 roku, w Belgii do 2008 roku – samozatrudniajàcy si´ przedsi´biorcy nie mieli
dost´pu do leczenia szpitalnego, podobnie
jak najbogatsi w Irlandii. W najwi´kszym
uproszczeniu system substytucyjny obejmuje
ochronà osoby wykluczone z publicznego systemu bazowego. W Niemczech najlepiej zarabiajàcy mogà dobrowolnie zdecydowaç,
czy chcà korzystaç (powierzyç swoje sk∏adki)
z publicznego systemu bazowego, czy te˝ wy∏àcznie z prywatnych ubezpieczeƒ.
Od 2006 roku funkcjonuje w Holandii
system, który mo˝na nazwaç obowiàzkowym
prywatnym ubezpieczeniem bazowym. Ka˝da
osoba posiadajàca prawo pobytu w tym kraju
musi wykupiç indywidualne, prywatne ubezpieczenie zdrowotne. Ubezpieczyciele sà zobligowani do udzielenia ochrony ka˝demu
wed∏ug jednolitych cen i bez mo˝liwoÊci stosowania wy∏àczeƒ. Co roku ubezpieczony mo˝e
zmieniç zak∏ad ubezpieczeƒ i zakres ochrony.
Wszyscy p∏acà sk∏adk´ zrycza∏towanà oraz
(wi´kszoÊç) zale˝nà od dochodu sk∏adk´
przychodowà (zbierajà jà urz´dy skarbowe).
Sk∏adka przychodowa jest przekazywana do
Funduszu Wyrównania Ryzyka (REF).
Ubezpieczyciele otrzymujà dop∏aty z REF
w przypadku osób z grupy wysokiego ryzyka,
a sami dokonujà wp∏at do REF w przypadku
osób z grupy niskiego ryzyka. Dzieci poni˝ej
18 roku ˝ycia nie p∏acà sk∏adek (rzàd pokrywa ze Êrodków REF ich koszty opieki).
Ile wydajemy na zdrowie?
Globalne wydatki na ochron´ zdrowia osiàgn´∏y na Êwiecie, wed∏ug danych WHO
w 2009 roku, poziom 5 bilionów USD, co
stanowi 10 procent Êwiatowego dochodu
brutto. 7 Polska wydaje na ochron´ zdrowia
obecnie (2011) oko∏o 100 miliardów z∏otych.8
Wykres nr 1 przedstawia wydatki na
przestrzeni ostatnich kilkunastu lat w Polsce.
Jak widaç, w ciàgu ostatnich 10 lat iloÊç pieni´dzy w systemie uleg∏a podwojeniu (!), a mimo
to Polacy we wszystkich dost´pnych badaniach
deklarujà swoje niezadowolenie z poziomu
otrzymywanych us∏ug medycznych oraz sposobu zaspokajania swoich potrzeb w tym zakresie.
Co wićej, wydatki prywatne stanowià ju˝
oko∏o 30% wszystkich wydatków na zdrowie.
Oznacza to, ˝e po op∏aceniu „sk∏adatku”9 do
zgromadzonych tà metodà Êrodków redystrybuowanych przez NFZ Polacy dop∏acajà dodatkowo ponad 30 miliardów z∏otych.
Wykres 1. Wydatki na zdrowie w Polsce (mld PLN).
èród∏o: Opracowanie Sequence HC Partners na podstawie informacji z ró˝nych êróde∏ (PIU,
NFZ, GUS, Diagnoza Spo∏eczna 2007).
7
Swiss Re: To Your Health: Diagnosing the State of Healthcare and the Global Private Medical Industry.
Swiss Re. No 6. Sigma 2007: 7.
8
Rola prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia. Jak wp∏ywajà na dost´p do
Êwiadczeƒ, innowacji i leków. Sequence HP Partners, raport przygotowany na zlecenie PIU i Infarma,
Warszawa 2011: 60.
9
Pobierana w Polsce obligatoryjna op∏ata na „ubezpieczenie zdrowotne” w wysokoÊci 9% indywidualnych
przychodów jest w istocie podatkiem nazywanym sk∏adkà ubezpieczeniowà.
76
Wi´kszoÊç prywatnych wydatków (ponad
90%), pochodzi bezpoÊrednio z kieszeni podatników (pacjentów). Jest to najbardziej
nieefektywny, i jak twierdzi minister Jakub
Szulc, „najbardziej barbarzyƒski”10 sposób
finansowania us∏ug medycznych, poniewa˝
pog∏´bia nierównoÊci w dost´pie do Êwiadczeƒ medycznych i jest w opozycji do zasady
solidaryzmu spo∏ecznego.
Na wykresach 2a i 2b przedstawiony jest
sposób wydatkowania wy˝ej opisanych Êrodków.
Jak widaç, leczenie szpitalne jest w praktyce
finansowane wy∏àcznie ze Êrodków publicznych.
W tym obszarze istnieje zatem olbrzymi potencja∏ dla rozwoju prywatnych ubezpieczeƒ
zdrowotnych. Charakterystyka ryzyk zwiàzanych z leczeniem szpitalnym odpowiada
w najwi´kszym stopniu klasycznej roli (istocie)
ubezpieczeƒ – finansowanie du˝ych, przypadkowych szkód (zabiegi szpitalne sà drogie),
w praktyce niemo˝liwych do pokrycia przez
ubezpieczonego, których cz´stotliwoÊç wyst´powania jest stosunkowo niedu˝a.11
Podobny potencja∏ tkwi w polisach lekowych,
zw∏aszcza w Êwietle zmian, jakie b´dà funk-
cjonowaç od stycznia 2012 roku – nowa ustawa refundacyjna.
Analiza przedmiotowych danych pokazuje,
˝e nawet w zakresie podstawowej opieki ambulatoryjne i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej Polacy preferujà p∏atnoÊci z kieszeni
(ang. out of pocket), mimo du˝ej dost´pnoÊci
i rosnàcej popularnoÊci tak zwanych abonamentów medycznych. Polacy wydali bowiem
w tej para-ubezpieczeniowej formie zaledwie
ponad 2 z 9 miliardów z∏otych przeznaczonych
na ten cel.
Nale˝y zaznaczyç, i˝ stomatologia w Polsce
zosta∏a w praktyce ju˝ wiele lat temu sprywatyzowana.
WartoÊci wydatków na poszczególne rodzaje
dzia∏alnoÊci w ochronie zdrowia przedstawione
na wykresach 2a i 2b potwierdzajà formu∏owanà cz´sto tez´, ˝e w Polsce (w porównaniu
na przyk∏ad do innych krajów UE) zbyt du˝o
Êrodków przeznacza si´ na opiek´ szpitalnà,
a zdecydowanie mniej (za ma∏o) na leczenie
ambulatoryjne, d∏ugoterminowe i ró˝nego
rodzaju dzia∏ania profilaktyczne.
Wykres 2a. Wydatki na ochron´ zdrowia ze Êrodków publicznych i niepublicznych w Polsce
w 2010 (w mld PLN).
èród∏o: NFZ, PIU, Sequence HC Partners. Wydatki na leki – rynek apteczny przedstawiono
w cenach detalicznych.
10
Cytat pochodzi z konferencji „Rola i miejsce prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w systemie ochrony
zdrowia w Polsce” zorganizowanej przez PIU 20 paêdziernika 2010 roku.
11
Z ca∏kowicie innà sytuacjà mamy do czynienia w przypadku leczenia ambulatoryjnego, gdzie ubezpieczyciel
pokrywa koszt pojedynczych wizyt, zabiegów. Tu mamy do czynienia z du˝à iloÊcià (wysoka frekwencja)
drobnych szkód, które zwykle bez problemu mog∏yby byç sfinansowane samodzielnie przez ubezpieczonego.
Polityka Zdrowotna
77
Adam H. Pustelnik
Wykres 2b. Wydatki na ochron´ zdrowia ze Êrodków publicznych i niepublicznych w Polsce
w 2010 (w mld PLN).
èród∏o: NFZ, PIU, Sequence HC Partners. OdnoÊnie wydatków na leki – rynek apteczny
przedstawiono w cenach detalicznych.
Dla pe∏nej jasnoÊci obrazu trzeba jednoznacznie stwierdziç, ˝e powy˝sze dane nie
uwzgl´dniajà us∏ug finansowanych w ramach
tak zwanej szarej i czarnej strefy.12 Sk∏onnoÊç
do korzystania z tej metody finansowania
potrzeb medycznych jest w polskim spo∏eczeƒstwie silnie zakorzeniona. I co gorsza,
istnieje szerokie przyzwolenie spo∏eczne na tego
typu (nieetyczne i po prostu nieuczciwe) zachowania personelu medycznego i pacjentów.
PRYWATNE UBEZPIECZENIA
ZDROWOTNE W POLSCE
Stan obecny
Systemy ochrony zdrowia w poszczególnych krajach cz∏onkowskich UE majà swoisty
(specyficzny dla danego kraju) charakter.
12
Najcz´Êciej sà to kompleksowe rozwiàzania
b´dàce kombinacjà bazowego systemu publicznego i kilku wy˝ej opisanych typów prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych.
Polski system ochrony zdrowia nazywany
jest we wszystkich oficjalnych dokumentach
systemem ubezpieczeniowym. W rzeczywistoÊci
jest to jednak system bud˝etowy, u˝ywajàcy
w dokumentach formalnych (ustawy, rozporzàdzenia) nomenklatury ubezpieczeniowej,
zresztà nie zawsze poprawnie.
Zgodnie z artyku∏em 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, ka˝dy ma prawo do
ochrony zdrowia. Obywatelom, niezale˝nie
od ich sytuacji materialnej, w∏adze publiczne
zapewniajà równy dost´p do Êwiadczeƒ opieki
zdrowotnej finansowanej ze Êrodków publicznych. Warunki i zakres udzielania Êwiadczeƒ
okreÊlajà odpowiednie ustawy.
Szara strefa – rozumiana jako dzia∏alnoÊç gospodarcza, np. indywidualna praktyka lekarska, w której pobierane op∏aty za rzeczywiste konsultacje s∏u˝à jako forma op∏acenia wejÊcia np. do kolejki oczekujàcych
na operacj´ lub planowe hospitalizacje finansowane ze Êrodków publicznych. Czarna strefa – rozumiana
jako pobieranie przez lekarzy lub inny personel ochrony zdrowia nierejestrowanych op∏at, tj. poza legalnym
obrotem gospodarczym, za wejÊcie do kolejki oczekujàcych na operacj´, zabieg operacyjny lub innà form´
leczenia w ramach hospitalizacji finansowanych ze Êrodków publicznych.
78
Obecnie polski system ukszta∏towany jest
na bazie aktów prawnych: Ustawy o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
Êrodków publicznych (z dnia 27 sierpnia 2004
roku, Dz. U. nr 210 z 2004, Dz. U. nr 164
z 2008 roku) oraz Ustawy o dzia∏alnoÊci leczniczej (z dnia 15 kwietnia 2011 roku, Dz. U.
nr 112 z 2011 roku).
Dodatkowo wp∏yw na system majà ustawy
samorzàdowe – regulujàce funkcjonowanie
lokalnych i regionalnych systemów ochrony
zdrowia.
G∏ównym êród∏em finansowania systemu
sà Êrodki przekazywane do Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Obywatele obcià˝eni
sà „sk∏adatkiem” (forma poÊrednia pomi´dzy
sk∏adkà a podatkiem), czyli obowiàzkowà op∏atà
stanowiàcà 9% dochodów osobistych (7,75%
odliczane jest od podatku dochodowego, zaÊ
1,25% pokrywa ubezpieczony), która odprowadzana jest do NFZ. Niektóre Êwiadczenia
wysokospecjalistyczne finansowane sà bezpoÊrednio z bud˝etu Ministerstwa Zdrowia.
Od 1 stycznia 2007 roku z bud˝etu paƒstwa
finansowane jest równie˝ w ca∏oÊci przedszpitalne
ratownictwo medyczne (pogotowie ratunkowe).
Specyfikà polskiego systemu jest wspó∏istnienie rozwiàzaƒ para-ubezpieczeniowych
(abonamentów medycznych) z prywatnymi
ubezpieczeniami zdrowotnymi o charakterze
równoleg∏ym (suplementarnym). Âwiadczeniodawcy medyczni oferujà swoje us∏ugi
przedsi´biorstwom (grupowe umowy dla
pracowników i ich rodzin) w formie przedp∏aconej,13 bez gwarancji wykonania us∏ugi.
Jest to de facto dzia∏alnoÊç ubezpieczeniowa
prowadzona bez licencji i bez nadzoru KNF.14
Niestety, brak odpowiednich regulacji prawnych
(w wi´kszoÊci krajów UE tego typu dzia∏alnoÊç jest prawnie zabroniona) powoduje, ˝e
rynek abonamentowy jest ponad dziesićiokrotnie wi´kszy ni˝ ubezpieczeniowy (oko∏o
2,2 mld z∏otych sk∏adek zebranych w 2010 roku).
Warto jednak pami´taç, ˝e Êrodki gromadzone w tym systemie (w przeciwieƒstwie do
sk∏adek ubezpieczeniowych) nigdy nie trafià
do publicznych placówek (przychodni i szpitali). Wobec licznych preferencji prawnych
i podatkowych, z których korzystajà firmy
abonamentowe (medycyna pracy), z prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w Polsce korzysta niespe∏na 450 tysićy osób.
Rynek prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w roku 2010 by∏ wart zaledwie oko∏o
160 milionów z∏otych.15 Dominujà na nim polisy grupowe (oko∏o 400 tysićy ubezpieczonych osób).
Dla zachowania obiektywnoÊci danych
oraz, aby obraz rynku by∏ kompletny, nale˝y
funkcjonujàce w Polsce abonamenty medyczne kwalifikowaç jako suplementarne
(równoleg∏e) ubezpieczenia zdrowotne.
NAJBLI˚SZA PRZYSZ¸OÂå –
PRZEGLÑD PLANOWANYCH
ZMIAN LEGISLACYJNYCH
ORAZ KONSEKWENCJE ICH
WPROWADZENIA DLA SYSTEMU
OCHRONY ZDROWIA
Jak dotàd ˝adne regulacje prawne dotyczàce prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych
nie zosta∏y wprowadzone do polskiego prawa.
Z tego powodu w dalszej cz´Êci artyku∏u
przeanalizowano ostatni projekt ustawy dotyczàcej ubezpieczeƒ zdrowotnych. Autor ma
ÊwiadomoÊç, ˝e po wyborach parlamentarnych
projekt ten (jako priorytetowy) powróci byç
mo˝e w zmienionej wersji.
Ustawa o dodatkowych ubezpieczeniach
zdrowotnych
Po prawie dziesićiu latach oczekiwaƒ,
Ministerstwo Zdrowia opublikowa∏o w kwietniu
2011 roku projekt ustawy o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym. Mimo zwi´z∏oÊci przedstawionego projektu (zaledwie 18 artyku∏ów)
wzbudzi∏ on wiele kontrowersji wÊród Êrodowisk ubezpieczycieli, firm abonamentowych,
Êwiadczeniodawców medycznych, organizacji
samorzàdowych i zwiàzkowych, organizacji
pracodawców itp.
Definicja dodatkowych
ubezpieczeƒ zdrowotnych
W projekcie ustawy o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych podj´to prób´ zdefiniowanie terminu „dodatkowe ubezpieczenie
13
Op∏ata za mo˝liwe do zrealizowania w ramach umowy us∏ugi medyczne pobierana jest rycza∏towo – najcz´Êciej w formie op∏aty miesićznej, niezale˝nie od tego, czy uczestnik programu skorzysta z us∏ug medycznych Êwiadczeniodawcy, czy te˝ nie.
14
Komisja Nadzoru Finansowego (KNF).
15
Szacunki Polskiej Izby Ubezpieczeƒ (PIU).
Polityka Zdrowotna
79
Adam H. Pustelnik
zdrowotne”. Zgodnie z przedstawionà w art.
3 projektu definicjà, „dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne jest ubezpieczeniem wypadkowym lub chorobowym, o którym mowa
w za∏àczniku do Ustawy z dnia 22 maja 2003 r.
o dzia∏alnoÊci ubezpieczeniowej”.16 Tak skonstruowana definicja wzbudza wiele wàtpliwoÊci, czy dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne mo˝e byç oferowane przez ubezpieczycieli ˝yciowych, czy te˝ majàtkowych.17
Warto pami´taç, ˝e ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe bez wzgl´du na to, czy
sà oferowane przez ubezpieczycieli ˝yciowych
(dzia∏ I), czy nie˝yciowych (non-life – dzia∏
II), sà ubezpieczeniami osobowymi w rozumieniu kodeksu cywilnego. Wszelkie pojawiajàce si´ dywagacje dotyczàce podobieƒstw polis zdrowotnych do ubezpieczeƒ
majàtkowych (sensu stricto) sà zatem bezprzedmiotowe.
Polski ustawodawca nie zdecydowa∏ si´
(wzorem rozwiàzaƒ przyj´tych w Anglii) na
rozró˝nienie ubezpieczeƒ wypadkowych
i chorobowych dzia∏u I i II w oparciu o kryterium czasu trwania umów ubezpieczenia.
Niektórzy komentatorzy, analizujàc treÊç
przedmiotowej definicji wyciàgn´li wniosek,
i˝ dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne nie
mogà byç oferowane przez ubezpieczycieli
˝yciowych w oparciu o postanowienia dyrektyw Unii Europejskiej, konkretnie chodzi
o ust´p 23 preambu∏y do Dyrektywy Rady
92/49/EWG. 18
Warto zwróciç uwag´, ˝e przytoczone postanowienie odwo∏uje si´ jedynie do „ubezpieczeƒ
zdrowotnych, stanowiàcych w cz´Êci lub ca∏oÊci
alternatyw´ dla ubezpieczeƒ zdrowotnych udzielanych w ramach systemu ubezpieczenia spo∏ecznego”, a wić do tzw. ubezpieczeƒ substytucyjnych. Przypominam, ˝e ubezpieczenia
substytucyjne zast´pujà w ca∏oÊci lub w cz´Êci
publiczne zabezpieczenie bazowe.
16
Dodatkowo, w art. 54 Dyrektywy Rady
92/49/EWG ustawodawca europejski przewidzia∏ (w odniesieniu do powy˝ej wspomnianych ubezpieczeƒ) pewne szczególne zasady:
kontrol´ zapisów ogólnych i szczególnych warunków ubezpieczenia oraz obowiàzek stosowania regu∏ (procedur) w∏aÊciwych dla ubezpieczeƒ na ˝ycie.
Ubezpieczeniowe Êwiadczenie zdrowotne
Projekt ustawy o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym opisuje szczegó∏owo,
w jaki sposób ubezpieczyciel b´dzie udziela∏
Êwiadczenia. Zgodnie z wspomnianym ju˝
art. 3, nadano Êwiadczeniu charakter finansowy oraz rzeczowy (dopuszczono Êwiadczenie
w naturze), zawierajàcy si´ w obowiàzku zapewnieniu Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej lub
Êwiadczeƒ z zakresu medycyny pracy.
W zwiàzku z powy˝szym, przedmiotem dodatkowych ubezpieczeƒ zdrowotnych mogà
byç wszelkie Êwiadczenia opieki zdrowotnej
(zdrowotne, zdrowotne rzeczowe oraz
Êwiadczenia towarzyszàce).19
Konsekwencjà powy˝szego jest równie˝
na∏o˝enie na ubezpieczyciela zdrowotnego
odpowiedzialnoÊci za koszty leczenia powik∏aƒ,
wynikajàcych ze Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej
udzielonych w ramach umowy dodatkowego
ubezpieczenia zdrowotnego (pewne wàtpliwoÊci co do tego zapisu dotyczà sytuacji, w której
rola ubezpieczyciela ogranicza si´ do samej
tylko refundacji kosztów opieki zdrowotnej).
Projekt Ministerstwa Zdrowia przekazany 7 marca 2011 roku do konsultacji spo∏ecznych i mi´dzyresortowych. Zamieszczony na oficjalnej stronie internetowej Ministerstwa: www.mz.gov.pl
17
Zgodnie z klasyfikacjà przyj´tà w ustawie o dzia∏alnoÊci ubezpieczeniowej, ubezpieczenia wypadkowe
i chorobowe przewidziane zosta∏y zarówno w dziale I – ubezpieczenia na ˝ycie (grupa 5) jak i w dziale II
– pozosta∏e ubezpieczenia osobowe i ubezpieczenia majàtkowe (grupy 1-2) za∏àcznika do ustawy.
18
„Szczególny charakter ubezpieczeƒ zdrowotnych, stanowiàcych w cz´Êci lub w ca∏oÊci alternatyw´ dla
ubezpieczeƒ zdrowotnych w ramach systemu ubezpieczenia spo∏ecznego, odró˝nia je od innych grup
ubezpieczeƒ od odpowiedzialnoÊci cywilnej oraz od ubezpieczeƒ na ˝ycie, o ile jest to potrzebne do zapewnienia ubezpieczajàcemu skutecznego dost´pu do prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych lub ubezpieczeƒ zdrowotnych zawieranych dobrowolnie bez wzgl´du na jego wiek czy rodzaj ryzyka”.
19
Âwiadczenia zdrowotne to dzia∏ania s∏u˝àce profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne dzia∏ania medyczne wynikajàce z procesu leczenia lub przepisów odr´bnych
dotyczàcych ich udzielania. Z kolei, pod pojćiem Êwiadczeƒ zdrowotnych rzeczowych rozumieç nale˝y
zwiàzane z procesem leczenia leki, wyroby medyczne, w tym – przedmioty ortopedyczne i Êrodki pomocnicze. Do Êwiadczeƒ towarzyszàcych zalicza si´ natomiast zakwaterowanie i wy˝ywienie w zak∏adzie
opieki zdrowotnej oraz us∏ugi transportu sanitarnego.
80
Naruszenie zasad konstytucyjnych
Komentatorzy zgodnie twierdzà, ˝e artyku∏
8 przedmiotowej ustawy,20 zgodnie z którym
wszelkie koszty Êwiadczeƒ udzielanych w ramach dodatkowych ubezpieczeƒ zdrowotnych,
z uwzgl´dnieniem kosztów Êwiadczeƒ przys∏ugujàcych ubezpieczonemu w ramach systemu publicznego, ponosi ubezpieczyciel –
stanowi naruszenie (wynikajàcej z Konstytucji)
zasady równego dost´pu do Êwiadczeƒ opieki
zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych.
Zawarcie umowy dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego nie powoduje, ˝e okreÊlona osoba przestaje byç ubezpieczonym
w rozumieniu ustawy o Êwiadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych. Wydaje si´, zatem, ˝e zbyt daleko
idàcym jest automatyczne pozbawienie tej
osoby mo˝liwoÊci dost´pu do Êwiadczeƒ finansowanych ze Êrodków publicznych i kwalifikowanie tych Êwiadczeƒ zawsze jako
Êwiadczeƒ obj´tych umowà dodatkowego
ubezpieczenia zdrowotnego.
Medycyna Pracy
Istotnym i majàcym kluczowe znaczenie
dla rozwoju prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w Polsce jest wprowadzenie do zakresu ochrony w produktach zdrowotnych
Êwiadczeƒ z zakresu medycyny pracy.
Âwiadczenia z zakresu medycyny pracy
majà co do zasady charakter profilaktyczny
– obejmujà swym zakresem wykonywanie
badaƒ wst´pnych, okresowych i kontrolnych.
Mog∏oby si´ zatem wydawaç, ˝e w takim
przypadku trudno mówiç o generowaniu ryzyka o charakterze losowym (co jest istotà
ubezpieczeƒ), jednak kiedy weêmiemy pod
uwag´, ˝e lekarz ma praktycznie nieograniczonà mo˝liwoÊç rozszerzania zakresu badaƒ
(nieznany koszt) oraz terminu i liczby wizyt,
jest to zwiàzane z niepewnoÊcià i losowoÊcià.
Dodatkowo, w przypadku polis grupowych
zmiennoÊç sk∏adu osobowego grupy ubezpieczonych (nowozatrudnieni versus zwalniani) dodatkowo wzmacnia opisany wczeÊniej efekt.
Z ca∏à pewnoÊcià nie ma to zwiàzku
z ubezpieczeniem wypadkowym lub chorobowym. Zatem ubezpieczenia zdrowotne,
w których Êwiadczenie ubezpieczyciela polega
na pokrywaniu kosztów lub zapewnianiu
Êwiadczeƒ z zakresu medycyny pracy, wykraczajà poza zakres opisywanej wczeÊniej definicji z artyku∏u 3 projektu ustawy. 21
Wydaje si´, ˝e idealnym dla ubezpieczycieli rozwiàzaniem jest traktowanie medycyny
pracy jako komponentu (ang. ridera) grupowego produktu zdrowotnego. Uregulowanie
tej kwestii ma ogromne znaczenie, bo zapotrzebowanie na takà kompleksowà us∏ug´
jest ogromne, a dotàd ten zakres us∏ug by∏
zarezerwowany wy∏àcznie dla firm abonamentowych.
Zak∏adowy Fundusz Âwiadczeƒ Socjalnych
Krokiem w dobrym kierunku jest tak˝e stworzenie prawnych mo˝liwoÊci finansowania
sk∏adek dodatkowych ubezpieczeƒ zdrowotnych z zak∏adowego funduszu Êwiadczeƒ socjalnych. Zabezpieczenie potrzeb zdrowotnych
doskonale wpisuje si´ bowiem w potrzeby socjalne pracowników.
Rola Narodowego Funduszu Zdrowia
Najpowa˝niejszy zarzut kierowany do opisywanego projektu dotyczy nadmiernych uprawnieƒ Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ).
Nie sposób nie odnieÊç si´ do artyku∏u 7 projektu, na mocy którego NFZ b´dzie mia∏ prawo
weryfikowania sposobu wykonania umowy
o udzielanie Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej przez
Êwiadczeniodawc´. Ponadto w niejasno okreÊlonych przypadkach NFZ mia∏by prawo
rozwiàzywania takiej umowy bez wypowiedzenia i do nak∏adania dotkliwych kar finansowych. Dodatkowym skutkiem takiej decyzji
NFZ by∏aby utrata przez ukaranego Êwiadczeniobiorc´ prawa do zawierania i dalszego
wykonywania umów zawartych pomi´dzy
ubezpieczycielem a Êwiadczeniodawcà (zarówno
publicznym, jak i prywatnym) na okres od
jednego roku w przypadku pierwszego „przewinienia”, a w przypadku trzeciego – bezterminowo!
20
Patrz: Wn´k A, Fryz A. Analiza projektu ustawy o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym. Dziennik
Ubezpieczeniowy, kwiecieƒ 2011.
21
Takie ubezpieczenie nale˝a∏oby raczej zakwalifikowaç do grupy 16 dzia∏u II (ubezpieczenie ró˝nych ryzyk
finansowych).
Polityka Zdrowotna
81
Adam H. Pustelnik
Do tego dochodzi bardzo rozbudowana,
na potrzeby NFZ, sprawozdawczoÊç na wypadek wspó∏pracy Êwiadczeniodawcy z prywatnymi firmami ubezpieczeniowymi. Równie˝ w myÊl zaproponowanych przez resort
przepisów Êwiadczeniodawca w pierwszej
kolejnoÊci mia∏by realizowaç kontrakty
z NFZ, a dopiero po zrealizowaniu ich w 90%
móg∏by przyjmowaç pacjentów z polisami.
Taki zapis skrajnie dyskryminuje dodatkowo
ubezpieczonych, bo de facto stawia ich na
koƒcu kolejki. NFZ, majàc pe∏ny dost´p do
informacji o wspó∏pracy prywatnych ubezpieczycieli ze Êwiadczeniodawcami, ma równoczeÊnie pe∏niç rol´ nadzorcy (o praktycznie
nieograniczonych plenipotencjach) i konkurencyjnego p∏atnika. To oznacza, ˝e w wyniku
arbitralnej decyzji NFZ podmioty prywatne
by∏yby zgodnie z prawem skazywane na nieuchronnà upad∏oÊç, bez mo˝liwoÊci odwo∏ania
(bo takiej projekt nie przewiduje) od decyzji
NFZ.
Ustawa refundacyjna22
Decyzja o refundacji danego leku podejmowana jest przez Ministerstwo Zdrowia w oparciu
o opini´ Komisji Ekonomicznej i Agencji
Oceny Technologii Medycznych, we wspó∏pracy z Narodowym Funduszem Zdrowia23.
Lek podlegajàcy refundacji ma ustalonà przez
Ministerstwo Zdrowia cen´ urz´dowà oraz
zostaje wpisany na stosownà list´ zwanà listà
refundacyjnà.
Refundacja leków w aptekach przyjmuje
dwie podstawowe formy: refundacj´ przedmiotowà oraz refundacj´ podmiotowo-przedmiotowà.
W przypadku refundacji przedmiotowej
leki uj´te w listach refundacyjnych sà refundowane, gdy pacjent posiada uprawnienia
do korzystania ze Êwiadczeƒ finansowanych
ze Êrodków publicznych. Leki podlegajàce
tej formie refundacji znajdujà si´ na liÊcie
podstawowej, na której obowiàzuje odp∏atnoÊç rycza∏towa w wysokoÊci 3,2 PLN za jedno
opakowanie leku, lub te˝ na liÊcie uzupe∏niajàcej, na której znajdujà si´ leki wydawane
pacjentowi z odp∏atnoÊcià na poziomie 30%
lub 50%.
22
Z refundacji podmiotowo-przedmiotowej
korzystajà chorzy na choroby przewlek∏e, inwalidzi wojenni, wojskowi oraz osoby represjonowane. Leki mogà byç wydawane bezp∏atnie, za op∏atà rycza∏towà 3,20 PLN za
jedno opakowanie leku lub podlegaç odp∏atnoÊci w wysokoÊci 30% albo 50%.
Na listach refundacyjnych znajduje si´ szereg
leków zawierajàcych t´ samà substancj´ aktywnà, dawk´ i wielkoÊç opakowania, lecz
cz´sto ró˝niàcych si´ cenà – tworzà one tzw.
grupy limitowe.
Bez wzgl´du na cen´ urz´dowà konkretnego leku znajdujàcego si´ na liÊcie refundacyjnej, p∏atnik publiczny refunduje pacjentowi
kwot´ nie wy˝szà ni˝ cena najtaƒszego leku
w danej grupie limitowej, stanowiàcà tzw. limit
refundacyjny. W sytuacji, gdy pacjent zdecyduje si´ na dro˝szy lek, pokrywa ró˝nic´ w cenie
z w∏asnej kieszeni.
Ustawa refundacyjna wzbudza najwićej
kontrowersji spoÊród uchwalonego w 2011
roku pakietu ustaw zdrowotnych. Uchwalona
przez Sejm RP w maju 2011 roku ustawa,
w bardzo radykalny sposób zmienia system
refundacyjny w Polsce.
Przedmiotowe zmiany (wchodzàce w ˝ycie
1 stycznia 2012 roku) dotyczà m. in.:
• wprowadzenia maksymalnej kwoty refundacji leków przez NFZ na lata 2012–2014
na poziomie wydatków w roku 2011, a poczàwszy od roku 2015 ograniczenia udzia∏u
refundacji leków w bud˝ecie NFZ do 17%,
• systemu zwrotu przez producentów (payback) cz´Êci ewentualnego przekroczenia bud˝etu na refundacj´ leków,
• usztywnienia cen leków producenta, ceny
hurtowej i detalicznej oraz mar˝ dystrybucyjnych,
• zmiany systemu naliczania mar˝ dystrybucyjnych,
• wprowadzenia zasady pozwalajàcej na
codwumiesićznà zmian´ cen urz´dowych
w ramach grup limitowych, z mo˝liwoÊcià
zmiany sk∏adu tych grup,
• zmiany dotyczàce tworzenia kategorii refundacyjnych (bezp∏atne, rycza∏t, 30% lub
50% dop∏aty pacjenta),
• penalizacj´ (bardzo dotkliwà) przypadków
∏amania ustawy, a zw∏aszcza dzia∏aƒ mogàcych zwi´kszyç sprzeda˝ produktów refundowanych,
Ustawa o refundacji leków, Êrodków spo˝ywczych specjalnego znaczenia oraz wyrobów medycznych
z dnia 13 czerwca 2011 roku, Dz. U. 2011 nr 122, poz. 696.
23
Rola prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia. Jak wp∏ywajà na dost´p do Êwiadczeƒ,
innowacji i leków. Sequence HP Partners, raport przygotowany na zlecenie PIU i Infarmy, Warszawa
2011: 66-71.
82
• wprowadzenie ogólnego zapisu zezwalajàcego na zawieranie tzw. umów dzielenia
ryzyka pomi´dzy Ministerstwem Zdrowia
a producentami leków.
Dodatkowo, wprowadzony zosta∏ obowiàzek
zawierania przez apteki umów z NFZ, w których zobowià˝à si´ one do przestrzegania cen
uj´tych w rozporzàdzeniach zawierajàcych
wykazy produktów refundowanych.
Zdaniem niektórych przedstawicieli Êrodowiska aptekarskiego24 wprowadzenie ustawy
ustabilizuje sytuacj´ na rynku, g∏ównie przez
wprowadzenie sta∏ych cen i mar˝ leków. Mo˝e to pozytywnie wp∏ynàç zw∏aszcza na sytuacj´
ma∏ych aptek w niewielkich miejscowoÊciach.
Cz´Êç z nich mog∏aby upaÊç, gdyby nie wprowadzenie urz´dowych cen i mar˝. Obecnie
dost´p do tanich leków majà g∏ównie apteki
sieciowe, co stawia ma∏e apteki w niewielkich
miejscowoÊciach w gorszej sytuacji.
Inne spojrzenie na ustaw´ ma bran˝a farmaceutyczna. Przedstawiciele tej ga∏´zi przemys∏u twierdzà, ˝e nie ma ˝adnych racjonalnych
dowodów, ˝e ustawa przyniesie pozytywne
skutki dla pacjenta, przy czym na pewno w praktyce zlikwiduje wolny rynek.
Ocena tej regulacji jest szczególnie trudna,
gdy˝ rynek leków w Polsce jest skomplikowany
i bardzo wra˝liwy, i nigdy nie by∏ poddawany instytucjonalnej interwencji na takà skal´.
Zapisy ustawy sà w wielu miejscach niejednoznaczne i budzà wàtpliwoÊci interpretacyjne. W zale˝noÊci od praktyki wdro˝enia
ustawy, ceny leków dla pacjentów w poszczególnych grupach limitowych mogà si´ w bardzo
du˝ym stopniu zmieniç – wzrosnàç lub spaÊç.
Niektóre z leków dost´pnych obecnie
w refundacji mogà zostaç wycofane przez ich
producentów z polskiego systemu refundacyjnego. Dotychczasowa silna konkurencja
cenowa na poziomie dop∏aty pacjenta zniknie,
zapewne cz´Êciowo przenoszàc si´ na poziom
obni˝ek cen urz´dowych.25
Ustawa refundacyjna stworzy jakoÊciowo
nowà sytuacj´ sprzyjajàcà wprowadzeniu
ubezpieczeƒ dop∏at do leków, a byç mo˝e tak˝e
ubezpieczeƒ w zakresie poszczególnych terapii specjalistycznych. Skutkiem tej regulacji
jest widoczne zbli˝enie dwóch dotychczas odr´bnych (w naszym kraju) Êwiatów – ubezpieczeƒ i farmacji.
Od stycznia 2012 roku ubezpieczenia lekowe stanà si´ faktem. Alternatywà do dotychczas funkcjonujàcych rabatów mogà byç
ubezpieczenia od dop∏at. Ochronà ubezpieczeniowà mogà te˝ zostaç obj´te drogie, innowacyjne terapie wymagajàce du˝ych dop∏at
(w nowych warunkach prawnych) ze strony
chorych. Przy odpowiedniej konstrukcji produktów i niezb´dnej wspó∏pracy przemys∏u
farmaceutycznego z ubezpieczeniowym produkty takie (a tym samym terapie) mogà byç
dost´pne nawet dla mniej zamo˝nych rodzin.
Najwa˝niejsze unijne regulacje prawne
„Systemy ochrony zdrowia pe∏nià w UE
funkcj´ zabezpieczenia socjalnego i finansowego, prowadzàc do wzrostu, jakoÊci i d∏ugoÊci ˝ycia obywateli” – zacytowane tezy
z Traktatu o Unii Europejskiej26 (najwy˝szego
rangà dokumentu UE) wskazujà dobitnie,
jakà wag´ do zagadnieƒ zdrowotnych przyk∏ada Wspólnota Europejska. Systemy ochrony
zdrowia powinny realizowaç podstawowe wartoÊci wspólnoty: powszechne zabezpieczenie
zdrowotne (ang. universal coverage), solidaryzm
finansowania (ang. solidarity in financing),
równoÊç dost´pu (ang. equity in access), wysokà
jakoÊç opieki medycznej (ang. high-quality
health care).
W roku 1992 przyj´to regulacj´, która ma
do dziÊ istotny wp∏yw na rozwój prywatnych
ubezpieczeƒ zdrowotnych w Europie. Chodzi
o tak zwanà trzecià dyrektyw´ ubezpieczeniowà
(ang. Third Non-Life Insurance Directive27).
Jest to pierwsza ramowa regulacja, która odnosi
si´ do funkcjonowania ubezpieczeƒ zdrowotnych w zjednoczonej Europie. W przeciwieƒstwie do dwóch pierwszych generacji
24
Na przyk∏ad wiceprezesa Naczelnej Rady Aptekarskiej Krzysztof Przystupa – Dziennik Gazeta Prawna
25 marca 2011.
25
Raport przygotowany na zlecenie PIU i Infarma: Rola prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w systemie
ochrony zdrowia. Jak wp∏ywajà na dost´p do Êwiadczeƒ, innowacji i leków przez Sequence HP Partners,
Warszawa 2011.
26
Wersja skonsolidowana Traktatu o Unii Europejskiej, 2008.
27
Dyrektywa 92/49/EEC koordynuje zasady prawne i administracyjne w odniesieniu do bezpoÊrednich
ubezpieczeƒ innych ni˝ ˝yciowe. Dyrektywy to prawo szczegó∏owe w stosunku do regulacji nadrz´dnej,
jakà jest Traktat Unii Europejskiej.
Polityka Zdrowotna
83
Adam H. Pustelnik
dyrektyw ubezpieczeniowych, które zajmowa∏y si´ du˝ymi ryzykami (ang. large risks),
wspomniana wy˝ej trzecia regulacja odnosi si´
do ryzyk masowych, takich jak na przyk∏ad
ubezpieczenia zdrowotne.
Jednym z najwa˝niejszych skutków tej
dyrektywy jest pe∏na swoboda oferowania
us∏ug przez ubezpieczycieli majàcych siedzib´
w UE (na obszarze ca∏ej Unii), bez koniecznoÊci posiadania oddzia∏ów lokalnych.28
To oczywiÊcie spowodowa∏o koniecznoÊç
otwarcia rynków lokalnych (wczeÊniej cz´sto
protekcyjnie chronionych) na konkurencj´,
tak˝e w obszarze prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych.
Kluczowy i wart dok∏adniejszego przeanalizowania z perspektywy PHI jest artyku∏
54.1 dyrektywy. Nadaje nadzorom finansowym krajów cz∏onkowskich prawo wprowadzenia szczególnych ograniczeƒ (wprowadzenia dodatkowych regulacji) w uzasadnionym interesie spo∏ecznym. Ust´p drugi tej
regulacji (art. 54.2)29 odnosi si´ szczegó∏owo
do substytucyjnych ubezpieczeƒ zdrowotnych, w cz´Êci lub ca∏oÊci zast´pujàcych publiczny system ochrony zdrowia. Specyfikuje
on zasady (regu∏y), które mogà byç obowiàzkowo wprowadzone do substytucyjnej ochrony.
Sà to: nieograniczony dost´p (ang. open
enrolment), jednolite, rycza∏towe sk∏adki
(community rating), ochrona na ca∏e ˝ycie
(ang. lifetime cover). Zgodnie z dyrektywà
Êrodki te podejmowane sà w celu ochrony
dobra wspólnego. Nale˝y je zatem stosowaç
proporcjonalnie do okreÊlonego celu spo∏ecznego, a nie po to, aby ograniczyç przedsi´biorczoÊç i swobod´ Êwiadczenia us∏ug.
W odró˝nieniu od ubezpieczeƒ substytucyjnych, regulacje dotyczàce ubezpieczeƒ dodatkowych – komplementarnych i suplementarnych – ograniczajà si´ do dzia∏aƒ nadzorów
ex post, czyli do badania wyników finansowych
ubezpieczycieli, ze szczególnym uwzgl´dnieniem ich p∏ynnoÊci finansowej. Zak∏adom
ubezpieczeƒ oferujàcym taki typ ochrony wolno
odrzuciç wnioski ubezpieczeniowe osób niespe∏niajàcych kryteriów przyj´tych przez danego ubezpieczyciela, a tak˝e ró˝nicowaç sk∏adki,
stosowaç wy∏àczenia z zakresu ochrony, w tym
dotyczàce chorób istniejàcych (ang. pre-existing
conditions), zawieraç umowy na okres jednego
roku itp.
OczywiÊcie takie zapisy dyrektywy dajà
pole do licznych interpretacji prawnych –
niejasne sà na przyk∏ad takie pojćia, jak:
dobro wspólne, proporcjonalna reakcja lokalnego nadzoru finansowego, definicja cz´Êciowo substytucyjnych ubezpieczeƒ itp.
W ostatnich latach mo˝na zauwa˝yç pewien trend, polegajàcy na coraz cz´stszych
próbach szczegó∏owych regulacji dodatkowych ubezpieczeƒ komplementarnych przez
rzàdy paƒstw cz∏onkowskich (Francja, Belgia,
S∏owenia, Irlandia). Najcz´stszym argumentem
jest potwierdzony badaniami fakt, ˝e wi´ksza
dost´pnoÊç ubezpieczeƒ dodatkowych, zw∏aszcza
dla cz´Êci populacji o ni˝szych dochodach, pomaga realizowaç cele spo∏eczne danego paƒstwa, a zatem s∏u˝y ochronie dobra wspólnego.
Metody interwencji stosowane przez rzàdy
poszczególnych paƒstw cz∏onkowskich
w obszarze ubezpieczeƒ zdrowotnych
Systemy wyrównywania ryzyka – sà metodà bezpoÊredniej interwencji, polegajàcà
zwykle na transferach finansowych od ubezpieczycieli o lepszym profilu ryzyka do ubezpieczycieli o profilu gorszym ni˝ przeci´tny
obliczony dla danego kraju.
Sà powszechnie stosowane w Niemczech,
Holandii, S∏owenii i Irlandii. Uwaga – system
wyrównywania ryzyka nie mo˝e byç formà
pomocy paƒstwa dla wybranych ubezpieczycieli, gdy˝ narusza∏by wtedy zasady uczciwej
konkurencji.
Âwiadczenia (benefity) – rzàdy mogà regulowaç zakres Êwiadczeƒ dostarczanych
przez prywatnych ubezpieczycieli poprzez
okreÊlenie ich minimalnego poziomu (limity)
lub wskazanie obligatoryjnych (standardowych)
pakietów (zakres ochrony) oraz poprzez okreÊlenie czy Êwiadczenia powinny mieç charakter
finansowy, czy rzeczowy. Celem jest zwykle
zwi´kszenie konkurencji pomi´dzy zak∏adami
ubezpieczeƒ, a tym samym spowodowanie
obni˝enia barier finansowych dost´pu do us∏ug
medycznych oraz wymuszenie podniesienia
jakoÊci tych us∏ug.
Wymogi finansowe (wyp∏acalnoÊç) – w kilku
krajach (Francja, Belgia) z przyczyn historycznych istniejà odr´bne regulacje dla firm
Zasada FoS (Freedom of Services) oznacza, ˝e ka˝dy zak∏ad ubezpieczeƒ posiadajàcy siedzib´ na terytorium
UE ma prawo oferowania swych produktów w innych krajach Unii, po wype∏nieniu obowiàzku notyfikacyjnego wobec lokalnego nadzoru (w Polsce KNF). Zak∏ad taki podlega kontroli nadzoru kraju pochodzenia, czyli na przyk∏ad zak∏ady brytyjskie oferujàce us∏ugi w oparciu o przedmiotowà zasad´ w Polsce podlegajà FSA, a niemieckie – Baffin.
29
www.lex.europa.eu
28
84
zajmujàcych si´ ubezpieczeniami zdrowotnymi, dzia∏ajàcych w formule non-profit
(najcz´Êciej sà to towarzystwa ubezpieczeƒ
wzajemnych) i for profit (firmy komercyjne).
Te pierwsze nie muszà spe∏niaç tak rygorystycznych kryteriów finansowych (kapita∏owych i p∏ynnoÊciowych) jak firmy komercyjne.
Kwestie te sà aktualnie poddawane szczegó∏owym analizom w zwiàzku z planowanà implementacjà na europejskich rynkach ubezpieczeniowych regulacji Solvency II.30
Przepisy podatkowe – w kilku krajach
(Francja, Belgia, Luksemburg) istniejà preferencje podatkowe dla towarzystw ubezpieczeƒ wzajemnych, dotyczàce ubezpieczeƒ
zdrowotnych dla niektórych grup spo∏ecznych, na przyk∏ad dla osób samozatrudniajàcych si´. Sytuacje te sà przedmiotem zainteresowania Komisji Europejskiej (trwajà odpowiednie post´powania prawne).
Dyrektywa dobrze opisywa∏a normy regulacyjne w czasach, w których powstawa∏a.
Aktualnie jej za∏o˝enia sà ju˝ mocno dyskusyjne, a holenderski eksperyment z 2006 roku,
którego skutkiem ubocznym jest brak dzia∏alnoÊci transgranicznej holenderskich ubezpieczycieli zdrowotnych, spadek liczby firm
oferujàcych ubezpieczenia zdrowotne oraz
rozmycie granic pomi´dzy sferà komercyjnà
i socjalnà, wskazuje na koniecznoÊç uaktualnienia tej regulacji.
Na poziomie lokalnym dobrowolne, prywatne ubezpieczenia zdrowotne sà kontrolowane przez nadzory finansowe w∏aÊciwe dla
danego kraju cz∏onkowskiego.
W Polsce te funkcj´ pe∏ni Komisja Nadzoru
Finansowego (KNF) – tylko w odniesieniu
do towarzystw ubezpieczeniowych (nie wype∏nia ona funkcji nadzorczych w odniesieniu
do firm abonamentowych).31
W niektórych krajach UE firmy dzia∏ajàce
na bazie non-profit majà osobne organy nadzoru (Belgia, Francja, Irlandia i Luksemburg).
Przedmiotem regulacji jest utrzymanie stabilnoÊci rynku, ochrona konsumentów, poprawa dost´pu do Êwiadczeƒ, gwarancje
przed∏u˝enia umowy, weryfikacja sk∏adek,
zatwierdzanie limitów i zakresów ochrony
(w przypadku rozwiàzaƒ obligatoryjnych).
W wi´kszoÊci krajów cz∏onkowskich wyst´pujà zach´ty finansowe (podatkowe), wspierajàce sprzeda˝ prywatnych ubezpieczeƒ
zdrowotnych bez wzgl´du na model prowa-
dzonej przez zak∏ady ubezpieczeƒ dzia∏alnoÊci
(for profit czy non-profit).
Ulgi podatkowe dla osób fizycznych
funkcjonujà w Niemczech, Irlandii, Luksemburgu i Rumunii. Grupowe ubezpieczenia zdrowotne majà preferencje podatkowe w Belgii,
Danii, Finlandii Hiszpanii, Szwecji i na ¸otwie. Obydwie zach´ty (dla klientów indywidualnych i grupowych) majà mieszkaƒcy Austrii, Bu∏garii, Grecji, W∏och, Portugalii i S∏owenii. Jedynymi krajami, które nie wspierajà
rozwoju PHI w taki sposób, sà Czechy, Estonia,
Polska i Wielka Brytania.
Przeglàd aktów prawnych nie by∏by kompletny bez regulacji, która co prawda wejdzie
w ˝ycie dopiero w 2013 roku, ale b´dzie ona
mia∏a istotny wp∏yw na rozwój (w niektórych
krajach – na przyk∏ad w Polsce) prywatnych
ubezpieczeƒ zdrowotnych.
Mowa oczywiÊcie o dyrektywie dotyczàcej
korzystania z us∏ug medycznych w Unii Europejskiej, zwanej przez media dyrektywà „pacjenci bez granic” lub „medycznym Schengen”.
Dyrektywa, jak zapewnia Komisja Europejska, ma przede wszystkim u∏atwiç Europejczykom równy dost´p do opieki zdrowotnej
zarówno publicznej, jak i prywatnej, na terenie
innego paƒstwa UE, ustalajàc przejrzyste zasady zwrotu kosztów. Jest skierowana szczególnie do osób z rzadkimi chorobami, które
majà k∏opot ze specjalistycznà opiekà w swoim
kraju zamieszkania. Dyrektywa przewiduje zwrot
kosztów leczenia do poziomu gwarantowanego
w kraju zamieszkania, a jeÊli kwota za us∏ug´
medycznà jest ni˝sza – zwrot faktycznie poniesionych kosztów. JeÊli leczenie jest dro˝sze,
to ró˝nic´ musi pokryç pacjent z w∏asnej kieszeni. Zmiana w porównaniu z obecnie obowiàzujàcymi przepisami unijnymi polega na
tym, ˝e pacjent nie b´dzie musia∏ udowadniaç koniecznoÊci skorzystania z us∏ugi medycznej za granicà (na przyk∏ad z powodu zbyt
d∏ugich kolejek osób oczekujàcych na zabieg
w swoim kraju). WczeÊniejsza zgoda NFZ (i jego
europejskich odpowiedników) b´dzie wymagana w przypadku leczenia szpitalnego ju˝
od pierwszego dnia pobytu w szpitalu. Ka˝da
inna forma leczenia nie b´dzie wymaga∏a
wczeÊniejszej autoryzacji NFZ, pod warunkiem,
˝e jest ona obj´ta tak zwanym koszykiem
Êwiadczeƒ gwarantowanych. Nowa dyrektywa
gwarantuje wić te same prawa wszystkim obywatelem paƒstw Unii Europejskiej.
30
Solvency II – dyrektywa dotyczàca wyp∏acalnoÊci ubezpieczycieli w UE, prace trwajà od 2002 roku, wdro˝enie
jest planowane na poczàtek 2014 roku.
31
Jest to jedna z najpowa˝niejszych konsekwencji braku regulacji prawnych w Polsce w odniesieniu do
ubezpieczeƒ zdrowotnych.
Polityka Zdrowotna
85
Adam H. Pustelnik
Inne korzyÊci dla pacjentów p∏ynàce z postanowieƒ dyrektywy, to wzajemne uznawanie
recept. Majà byç tak napisane, by ka˝dy farmaceuta w UE móg∏ je odczytaç i wydaç odpowiedni lek. Ale, tak jak w przypadku leczenia,
za leki najpierw zap∏aci pacjent, a dopiero potem dostanie zwrot w wysokoÊci gwarantowanej jego bazowym ubezpieczeniem w kraju.
BezpoÊredni wp∏yw tej regulacji na prywatne
ubezpieczenia zdrowotne w Polsce paradoksalnie b´dzie dotyczy∏ przede wszystkim rynku
krajowego. Otó˝ ka˝dy obywatel nieakceptujàcy d∏ugich kolejek do specjalistów i zabiegów ambulatoryjnych w publicznym systemie b´dzie móg∏ pójÊç do prywatnego gabinetu, zap∏aciç za us∏ug´, a nast´pnie poprosiç o zwrot kosztów leczenia NFZ. DoÊç
∏atwo wyobraziç sobie komercyjne produkty
ubezpieczeniowe odpowiadajàce na te nowe
potrzeby klientów.
PODSUMOWANIE
Ochrona zdrowia to jedna z najpot´˝niejszych ga∏´zi gospodarki Êwiatowej. Obroty
przekraczajà 5 bilionów USD rocznie, miliony
obywateli jest bezpoÊrednio zatrudnionych
(pracuje) w szeroko rozumianym przemyÊle
zdrowotnym, ka˝dy obywatel Êwiata, bez wyjàtku, korzysta z us∏ug bran˝y medycznej.
Ka˝dy z krajów UE przeznacza Êrednio
9% swojego PKB na zdrowie. Pomimo tego,
wi´kszoÊç systemów ochrony zdrowia jest
niewydolnych i zmaga si´ z permanentnym
brakiem Êrodków, kolejkami oczekujàcych
na zabiegi pacjentów i ich niezadowoleniem.
Czy istnieje jakiÊ cudowny Êrodek – panaceum, które mo˝e zmieniç t´ sytuacj´?
Czy prywatne ubezpieczenia zdrowotne
mogà byç wspomnianym wy˝ej panaceum?
Jakie mo˝emy sobie wyobraziç najbardziej
prawdopodobne scenariusze rozwoju sytuacji
w Polsce, w Êwietle opisanych wy˝ej, w wi´kszoÊci nieuchronnych, zmian w otoczeniu
prawnym?
Warto zauwa˝yç, ˝e w wi´kszoÊci krajów Unii
Europejskiej funkcjonujà systemy o charakterze zabezpieczenia socjalnego, finansowane
z podatków lub para-podatków, zaledwie
z pewnymi elementami systemów ubezpieczeniowych.
Tylko kilka krajów, takich jak: Niemcy,
Francja, Holandia, Belgia, Irlandia, ¸otwa,
S∏owenia, S∏owacja, Czechy, Hiszpania
32
Szwajcaria nie jest cz∏onkiem Unii Europejskiej.
86
i Szwajcaria, 32 zorganizowa∏o swoje systemy
ochrony zdrowia w oparciu o rozwiàzania
i zasady ubezpieczeniowe, z wykorzystaniem
ich specyficznej filozofii.
Skutkiem ubocznym wyd∏u˝ania si´ przeci´tnego trwania ˝ycia oraz rozwoju technologii medycznych jest dà˝enie do wprowadzania mo˝liwie najbardziej efektywnego
zarzàdzania kosztami w ochronie zdrowia.
Jak twierdzà ekonomiÊci, najbardziej skutecznà metodà ograniczania kosztów jest
wprowadzenie konkurencji, a w tym specyficznym, analizowanym obszarze jest to konkurencja mi´dzy p∏atnikami.
SpoÊród wskazanych wy˝ej krajów europejskich realna konkurencja p∏atników wyst´puje tylko w szeÊciu. Sà to: Belgia, Czechy,
Holandia, Niemcy, S∏owacja i Szwajcaria.
Warto przy tym pami´taç, ˝e wyst´powanie
wielu p∏atników nie oznacza automatycznie
istnienia konkurencji mi´dzy nimi. Nie determinuje konkurencji w ˝aden sposób forma
w∏asnoÊci (p∏atnik publiczny, p∏atnik prywatny)
czy zasi´g terytorialny dzia∏alnoÊci (np. regionalne kasy chorych w Niemczech nie konkurujà ze sobà).
Nale˝y stanowczo stwierdziç, ˝e tylko model
ubezpieczeniowy oparty na wielokrotnej ocenie
ryzyka zdrowotnego stwarza warunki do konkurencji p∏atników.
Ryzyko zdrowotne mo˝na oszacowaç
uwzgl´dniajàc: wiek, p∏eç, styl ˝ycia, przebyte
choroby itp. Jednak z przyczyn etycznych
klasyczne modele ubezpieczeniowe nie sà stosowane w odniesieniu do powszechnych (bazowych) systemów opieki zdrowotnej.
Ponadto dà˝y si´ do tego, by p∏atnicy
musieli przyjmowaç ka˝de „ryzyko” – ka˝dego
obywatela (rezydenta) danego kraju. Dlatego,
w celu utrzymania stabilnoÊci finansowej,
ubezpieczyciele wprowadzili systemy wyrównywania ryzyka i wyrównywania szkodowoÊci
pomi´dzy p∏atnikami (ubezpieczycielami).
Istniejà dwa modele wyrównywania ryzyka
i szkodowoÊci: ex ante (na poczàtku roku polisowego) i ex post (po up∏ywie roku polisowego).
W pierwszym przypadku p∏atnicy, którzy
majà w portfelu wićej osób obarczonych podwy˝szonym ryzykiem zdrowotnym, otrzymujà
wy˝szà sk∏adk´ korygujàcà (ang. Risk Adjustment contribution). W drugim nast´puje
kompensata wydatków tym p∏atnikom, którzy
doÊwiadczyli niekorzystnej zmiany struktury
portfela ubezpieczeƒ (model nieco podobny
do reasekuracyjnego).
Na naszych oczach powstaje nowy system
powszechnego ubezpieczenia bazowego (Holandia, Szwajcaria) – sprawnie wykorzystujàcy
techniki ubezpieczeniowe, konkurencj´
p∏atników i spe∏niajàcy zarazem wymogi tak
wa˝nego w Europie solidaryzmu spo∏ecznego.
W systemach wspomnianych krajów bardzo
precyzyjnie okreÊlono te˝ rol´ i znaczenie
systemów dobrowolnych, dodatkowych prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych – kupuje
je tam odpowiednio 92% i 35% obywateli.
Pami´taç jednak nale˝y, ˝e wdro˝enie
systemów ochrony zdrowia opartych o konkurencj´ p∏atników wymaga czasu (opisywanym krajom zaj´∏o to od 10 do 20 lat) i konsekwentnego, spokojnego dzia∏ania.
Warunkiem koniecznym stworzenia optymalnego dla danego kraju systemu ochrony
zdrowia jest wyznaczenie jasnego celu – okreÊlenia
modelu, w którym ma on funkcjonowaç.
Trzeba zaczàç od zadania kilku prostych
pytaƒ, sporzàdziç rachunek zysków i strat oraz
zbudowaç wokó∏ wybranego rozwiàzania d∏ugotrwa∏y consensus spo∏eczny. Te kluczowe dla
polskiego systemu ochrony zdrowia pytania to:
• Jaki model systemu chcemy mieç: socjalno-bud˝etowy, ubezpieczeniowy bez konkurencji p∏atników, ubezpieczeniowy z konkurencjà p∏atników, mieszany, a mo˝e jakiÊ
w∏asny, odr´bny?
• Jakà rol´ ma odgrywaç paƒstwo (rzàd, w∏adze
lokalne), kto ma byç regulatorem systemu,
jakimi uprawnieniami ma dysponowaç?
• Jak chcemy to wszystko finansowaç: z bud˝etu, podatków (jakich?), a mo˝e ze sk∏adek
– i w jakich proporcjach?
• wspó∏ubezpieczenie (ang. co-insurance), w tym
przypadku pacjent pokrywa okreÊlonà cz´Êç
kosztu us∏ugi medycznej,
• wspó∏op∏acanie (ang. co-payment), gdy pacjent ka˝dorazowo p∏aci pewnà sta∏à kwot´
za dany rodzaj us∏ugi medycznej,
• franszyza redukcyjna (ang. deductible),
gdy pacjent pokrywa ca∏oÊç kosztów us∏ugi,
a˝ do pewnego ustalonego z góry limitu, po
którego przekroczeniu us∏uga staje si´
w danym okresie czasu (okresie ubezpieczenia)
bezp∏atna.
W Polsce mo˝na rozwa˝aç wprowadzenie
ograniczonego wspó∏p∏acenia za us∏ugi medyczne w systemie bazowym dotyczàcego wy∏àcznie wprowadzenia op∏at za us∏ugi specjalistyczne i leczenie szpitalne (pobyt w szpitalu).
Takie rozwiàzanie powinno skróciç (nieznacznie) kolejki oraz wygenerowaç dodatkowe wp∏ywy do systemu.
Wprowadzenie wspó∏p∏acenia nie wymaga
wielkich nak∏adów na reformowanie systemu.
Jednak wyznaczajàc stawki, rodzaj i zakres
wspó∏p∏acenia, nale˝y pami´taç o mo˝liwym
istotnym oporze spo∏ecznym wobec takiego
rozwiàzania.
Istnieje mo˝liwoÊç rozwoju produktów
ubezpieczeniowych pokrywajàcych koszty
wspó∏p∏acenia. Kwestià wymagajàcà dok∏adnego przemyÊlenia jest natomiast sens wprowadzenia takich polis równolegle z wdro˝eniem przedmiotowej reformy.
Dopóki nie znamy odpowiedzi na te pytania
(a co gorsza, prawdopodobnie wielu z nich dotàd nie zadaliÊmy politykom), dopóty wszelkie
reformy b´dà skazane w krótszej lub d∏u˝szej
perspektywie na niepowodzenie.
Bioràc pod uwag´ wczeÊniej opisane, nieuchronnie nadchodzàce zmiany w otoczeniu
prawnym oraz specyfik´ sytuacji ekonomicznopolitycznej Polski warto przeanalizowaç trzy,
najbardziej prawdopodobne, scenariusze zmian
w finansowaniu ochrony zdrowia w Polsce,
dajàce szans´ poprawy funkcjonowania polskiego systemu ochrony zdrowia.
W ramach ubezpieczeƒ suplementarnych
oferowany jest zwykle szeroki zakres us∏ug
medycznych zarówno ambulatoryjnych, jak
i szpitalnych.
Celem jest poprawa jakoÊci, wy˝szy standard, poprawa dost´pnoÊci (istotna redukcja
czasu oczekiwania na Êwiadczenie). W UE
tego typu ubezpieczenia posiada przeci´tnie
od 10%–15% populacji danego kraju.
Z tym scenariuszem zwiàzane jest ryzyko
pozytywnej i negatywnej selekcji realizowanej
przez komercyjne (najcz´Êciej) zak∏ady ubezpieczeƒ oraz ryzyko subsydiowania sektora
prywatnego (wykorzystywanie publicznych
∏ó˝ek przez prywatnych pacjentów).
Warunkiem koniecznym realizacji tego
scenariusza w Polsce jest jednoznaczne umo˝liwienie Êwiadczeniodawcom publicznym zawieranie umów z p∏atnikami innymi ni˝
NFZ oraz przyjćie ustawy o dodatkowych
ubezpieczeniach zdrowotnych.
Scenariusz pierwszy – wspó∏p∏acenie
Istniejà trzy podstawowe formy wspó∏p∏acenia:
Scenariusz drugi
– ubezpieczenia suplementarne (równoleg∏e)
Polityka Zdrowotna
87
Adam H. Pustelnik
Scenariusz trzeci – wprowadzenie
konkurencji p∏atników i Êwiadczeniodawców
w systemie bazowym na wzór Holandii
lub Szwajcarii
O systemach tych pisa∏em ju˝ wczeÊniej,
generalnie charakteryzujà si´ one wi´kszà przejrzystoÊcià i wysokà efektywnoÊcià.
Jednak ich wprowadzenie wymaga d∏ugoterminowych dzia∏aƒ daleko wykraczajàcych
poza horyzont jednej kadencji parlamentarnej
oraz stworzenia od podstaw specyficznych dla
Polski systemów wyrównywania ryzyka i szkodowoÊci.
Dodatkowe warunki konieczne dla powodzenia wy˝ej wymienionych reform (bez
wzgl´du na wybrany scenariusz) to:
• wprowadzenie w ˝ycie ustawy o Agencji
Taryfikacji – rzetelna wycena Êwiadczeƒ. Jest
to najprostsza droga do ograniczenia marnotrawstwa Êrodków w systemie bazowym,
• jasne zdefiniowanie roli i kompetencji NFZ,
• stworzenie systemu informacji o dost´pnych
Êwiadczeniach i ubezpieczeniach,
• sponsorowane przez Ministerstwo Zdrowia
kampanie wspierajàce rozwój prywatnych
ubezpieczeƒ zdrowotnych jako ochrony rodzinnego bud˝etu zagro˝onego przez nieprzewidywalne wydatki,
• prze∏amanie w ÊwiadomoÊci Polaków mitów
dotyczàcych prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych, takich jak: sprzecznoÊç z zasadà
solidaryzmu spo∏ecznego (im powszechniejsze ubezpieczenia, tym wi´ksza dost´pnoÊç wszystkich obywateli do Êwiadczeƒ
zdrowotnych), rozwiàzanie tylko dla bogatych
(ubezpieczenia suplementarne nie muszà
byç dost´pne dla ubogich, aby przynieÊç
korzyÊç – odcià˝enie systemu bazowego
oznacza wi´kszà dost´pnoÊç Êwiadczeƒ dla
ubogich). Najlepsi lekarze b´dà pracowaç
tylko w sektorze prywatnym (umo˝liwienie
publicznym Êwiadczeniodawcom wspó∏pracy z komercyjnymi ubezpieczycielami
w du˝ym stopniu zminimalizuje to ryzyko),
• stworzenie elektronicznego systemu zarzàdzania kolejkami w systemie bazowym.
– Na pewno nie, ale odpowiednie i w∏aÊciwe ich usytuowanie w ca∏ym systemie ochrony
zdrowia usprawnia jego funkcjonowanie,
podnosi jakoÊç Êwiadczonych us∏ug medycznych i wymusza wzrost efektywnoÊci ca∏ego
systemu.
Ubezpieczeniowy biznes zdrowotny charakteryzuje si´ bardzo wielkà z∏o˝onoÊcià, jest
niezwykle wra˝liwy (ze wzgl´du na przedmiot
ubezpieczenia, jakim jest zdrowie) na ryzyka
medialne oraz – ze wzgl´du na swój d∏ugoterminowy charakter – na zmiany legislacyjne
i polityczne. Jest to dzia∏alnoÊç wymagajàca
wielkich inwestycji kapita∏owych i wyrafinowanych narz´dzi technicznych (IT) oraz specyficznej (ubezpieczeniowo-medycznej) wiedzy.
SzkodowoÊç 33 prywatnych ubezpieczeƒ
zdrowotnych waha si´ w UE od 39% w Portugalii do 88% w S∏owenii (2006)34 i ma tendencj´ rosnàcà.
Koszty administracyjne firm oferujàcych
dobrowolne, prywatne ubezpieczenia zdrowotne sà wy˝sze ni˝ w funduszach, instytucjach publicznych zajmujàcych si´ redystrybucjà Êrodków na ochron´ zdrowia (bo firmy
te ponoszà mi´dzy innymi koszty reklamy,
marketingu, sprzeda˝y i dystrybucji produktów
oraz reasekuracji) i wynoszà, w zale˝noÊci
od kraju, od 4 do 39%.
Podsumowujàc, warto odpowiedzieç na
pytanie: czy ubezpieczenia zdrowotne sà cudownym panaceum na dobre funkcjonowanie
systemów ochrony zdrowia?
33
Liczona jako iloraz kosztów Êwiadczeƒ wyp∏aconych do sk∏adek zainkasowanych w danym okresie (bez
kosztów administracyjnych).
34
Private health insurance in the European Union. LSE, 2009: 63.
88
Wykres 3. Odsetek osób (% populacji) korzystajàcych z prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych
(PHI), 2010 r.
èród∏o: Opracowanie w∏asne na podstawie: Private health insurance in the European Union.
LSE 2009.
Polityka Zdrowotna
89
LITERATURA
1. Barrington R. Health, Medicine and
Politics. IPA, Dublin, 1987.
2. Budowanie systemu prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w Polsce. Koncepcja
Polskiej Izby Ubezpieczeƒ. Polska Izba
Ubezpieczeƒ, 2009: www.piu.org.pl
(dost´p: paêdziernik 2011).
3. CEA (2008) – The European Health
Insurance Market in 2006. CEA Statistics
no 35. Brussels.
4. CEA – Private Medical Insurance in
Europe, January 2011.
5. Czublum P. Po co komu taki projekt.
Miesićznik Ubezpieczeniowy, maj 2011.
6. Holly R, Michelsen K. Risk Adjustment
as a principle and a tool of the social
change in Health Care System: from
„passive” to „active” adjustment, Journal
of Health Policy, Insurance and Management – Polityka Zdrowotna VIII/I,
maj 2011.
7. ¸anda K. Podstawowe cechy i zasady tworzenia koszyków Êwiadczeƒ zdrowotnych w wybranych krajach. HTA Consulting, Kraków 2006.
8. Molik J. Switzerland’s Health Care System. Swiss Reinsurance Company, South
Africa, May 2007.
9. Opinie o opiece zdrowotnej. Komunikat
z badaƒ, Centrum Badania Opinii Spo∏ecznej (CBOS) BS/24/2010.
10. Paszkowska M. Finansowanie systemu
opieki zdrowotnej w wybranych paƒstwach UE. Katedra Prawa, Wy˝sza
Szko∏a Informatyki i Zarzàdzania
w Rzeszowie, Finanse – Internetowy
Kwartalnik Finansowy, 2005.
11. Magda I, Szczygielski K. Ocena mo˝liwoÊci poprawy dzia∏ania polskiego systemu ochrony zdrowia. Wspó∏p∏acenie
i prywatne ubezpieczenia zdrowotne.
Sprawne Paƒstwo. Program Ernst & Young,
Warszawa, 2011.
90
12. Rola prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia. Jak
wp∏ywajà na dost´p do Êwiadczeƒ, innowacji i leków. Sequence HP Partners,
raport przygotowany na zlecenie PIU
i Infarma, Warszawa 2011.
13. Sanecki M, Opolski J. Specyfika bud˝etowych modeli ubezpieczeƒ i opieki
zdrowotnej w Królestwie Danii i Republice Irlandii. Borgis – Post´py Nauk
Medycznych (4), 2009: 304-309.
14. Sekri N, Savedoff W. Regulating private
health insurance to serve the public interest: policy issues for developing countries. International Journal of Health
Planning and Management, 2006: 357-392.
15. Skrzypek Z, RogoÊ E. Nak∏ady na
ochron´ zdrowia, a kondycja zdrowotna
spo∏eczeƒstw w krajach Unii Europejskiej, Wydzia∏ Zarzàdzania UW, 2007.
16. Staniszewski M. Politycy postanowili: nie
b´dzie wolnego rynku w s∏u˝bie zdrowia,
DGP – Dziennik Gazeta Prawna (2011),
22.04.2011.
17. Swiss Re To Your Health: Diagnosing
the State of Healthcare and the Global
Private Medical Industry, No 6, Sigma
2007.
18. Szumlicz T. Ubezpieczenie spo∏eczne.
Wydawnictwo Branta. 2005.
19. Szumlicz T. PodmiotowoÊç w zarzàdzaniu
zmianà systemu ochrony zdrowia. ZP
„GUTRAF”, Warszawa 2007.
20. Thomson S, Mossialos E. Private health
insurance in the European Union. LSE
Health and Social Care, London School
of Economics and Political Science, June
2009.
21. Wersja skonsolidowana Traktatu o Unii
Europejskiej, Dziennik Urz´dowy Unii
Europejskiej C 115/13 (9.5.2008).
22. Wićkowska B. Konkurencja mi´dzy
p∏atnikami w bazowym systemie zabezpieczenia zdrowotnego. Sprawne Paƒstwo.
Program Ernst & Young, Warszawa 2010.
23. Wićkowska B, Osak M. Potencja∏ prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych jako
êród∏a finansowania opieki zdrowotnej
w Polsce. [w:] Ronka-Chmielowiec
W (red.). Ubezpieczenia wobec wyzwaƒ
XXI w. Uniwersytet Ekonomiczny.
Wroc∏aw 2010.
24. Wn´k A, Fryz A. Analiza projektu ustawy
o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym.
Dziennik Ubezpieczeniowy, kwiecieƒ
2011.
25. Woch P. Analiza wp∏ywu stosowanych
form i wysokoÊci wspó∏p∏acenia na wartoÊç konsumpcji leków w krajach Unii
Europejskiej. Zeszyty Naukowe Ochrony
Zdrowia: Zdrowie Publiczne i Zarzàdzanie (1), tom II. 2009.
26. www.ess-europe.de/en/uk_health_insurance.htm
27. www.europe-cities.com
28. www.europa.eu (dost´p: paêdziernik 2011).
29. www.epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/
page/portal/eurostat/home/ (dost´p: paêdziernik 2011).
30. www.globalsurance.com
31. www.healthcare-economist.com
32. www.healthpowerhouse.com
33. www.lex.europa.eu (dost´p: paêdziernik
2011).
34. www.mz.gov.pl (dost´p: paêdziernik 2011).
35. www.piu.org.pl. (dost´p: paêdziernik 2011).
36. www.prywatnezdrowie.pl(dost´p: paêdziernik 2011).
37. www.ufz.gov.pl
38. Zweifel P. Breyer F. Kifmann M. Health
Economics. 2nd Edition. Springer-Verlag.
Berlin 2009.
Polityka Zdrowotna
91

prywatne ubezpieczenia zdrowotne w polsce – stan obecny

Transkrypt

Podobne dokumenty

pewłER3ENLĄ p€^tg,\€łlzłB,tlll^pllegNg splERĄNlA