Bardzo proszę, mam nadzieję ze to wystarczy

Karta zgłoszenia - Mistrz i uczeń 2017
1.
Imię i nazwisko uczestnika
2.
Status uczestnika (zakreślić właściwe)
3.
Data i miejsce urodzenia
4.
Adres zameldowania
5.
Telefon kontaktowy uczestnika
6.
Telefon kontaktowy rodzica lub opiekuna prawnego
7.
E-mail uczestnika
8.
E-mail rodzica lub opiekuna prawnego
uczeń
rodzic
nauczyciel
Informacje dodatkowe o uczestniku (dotyczy Czynnych Uczestników)
1. Okres nauki gry na gitarze:
2. Inne (np. ważne informacje o stanie zdrowia)
OŚWIADCZENIE UCZNIA, RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO (podpisuje osoba pełnoletnia)
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na udział /mojego syna/mojej córki/mojego podopiecznego* w warsztatach
gitarowych „Mistrz i uczeń” odbywających się w Lusławicach w dniach 31.07-6.08.2016 r. Równocześnie akceptuję warunki
znanego mi regulaminu dostępnego na stronie www.mistrziuczen.pl
Zgodnie z Ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie przez
Stowarzyszenie PLUS ULTRA w Tarnowie, będącego Administratorem Danych Osobowych, moich danych/danych członków
mojej rodziny*, zawartych w karcie zgłoszeniowej, w tym dotyczących stanu zdrowia mojego dziecka, w celu realizacji
świadczeń. Oświadczam, że dane podaję dobrowolnie, posiadam wiedzę o prawie wglądu do treści danych, ich poprawiania,
modyfikacji oraz skorzystania z innych uprawnień wynikających z ww. Ustawy.
*niepotrzebne skreślić
Data
Imię i nazwisko
Czytelny podpis
Seria i numer dowodu
osobistego