Bardzo proszę, mam nadzieję ze to wystarczy
Transkrypt
Bardzo proszę, mam nadzieję ze to wystarczy
Karta zgłoszenia - Mistrz i uczeń 2017 1. Imię i nazwisko uczestnika 2. Status uczestnika (zakreślić właściwe) 3. Data i miejsce urodzenia 4. Adres zameldowania 5. Telefon kontaktowy uczestnika 6. Telefon kontaktowy rodzica lub opiekuna prawnego 7. E-mail uczestnika 8. E-mail rodzica lub opiekuna prawnego uczeń rodzic nauczyciel Informacje dodatkowe o uczestniku (dotyczy Czynnych Uczestników) 1. Okres nauki gry na gitarze: 2. Inne (np. ważne informacje o stanie zdrowia) OŚWIADCZENIE UCZNIA, RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO (podpisuje osoba pełnoletnia) Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na udział /mojego syna/mojej córki/mojego podopiecznego* w warsztatach gitarowych „Mistrz i uczeń” odbywających się w Lusławicach w dniach 31.07-6.08.2016 r. Równocześnie akceptuję warunki znanego mi regulaminu dostępnego na stronie www.mistrziuczen.pl Zgodnie z Ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie PLUS ULTRA w Tarnowie, będącego Administratorem Danych Osobowych, moich danych/danych członków mojej rodziny*, zawartych w karcie zgłoszeniowej, w tym dotyczących stanu zdrowia mojego dziecka, w celu realizacji świadczeń. Oświadczam, że dane podaję dobrowolnie, posiadam wiedzę o prawie wglądu do treści danych, ich poprawiania, modyfikacji oraz skorzystania z innych uprawnień wynikających z ww. Ustawy. *niepotrzebne skreślić Data Imię i nazwisko Czytelny podpis Seria i numer dowodu osobistego