Nazwa i adres szkoły, do której składany jest wniosek

Nazwa i adres szkoły, do której składany jest wniosek:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
WNIOSEK
o udzielenie pomocy finansowej uczniom
na zakup podręczników w roku szkolnym 2011/2012
1.
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
(imię i nazwisko, PESEL, adres zamieszkania wnioskodawcy tj. rodzica lub opiekuna prawnego)
2.
Proszę podać dane ucznia/uczniów, dla których składany jest niniejszy
wniosek o udzielenie pomocy finansowej:
Lp.
Imię i nazwisko ucznia
PESEL
Adres zamieszkania
Klasa
1.
2.
3.
4.
5.
UWAGA!
Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników jest udzielana uczniom
rozpoczynającym w roku szkolnym 2011/2012 naukę w klasach I - III szkoły
podstawowej.
Maksymalna wartość pomocy na zakup podręczników nie może przekroczyć 180 zł.
3.
....................................................................................................................................
(adres do korespondencji wnioskodawcy)
4.
....................................................................................................................................
(numer konta bankowego wnioskodawcy, w przypadku posiadania konta)
5.
Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób, których dochód w miesiącu
poprzedzającym złożenie wniosku wynosił:1
Dochody netto w zł
Lp.
Nazwisko i imię
PESEL
Stopień
pokrewieństwa
w tym świadczenia:
ogółem
Z MOPS-u
2
Z Urzędu
Pracy
Dodatki
mieszk.
Pozostałe3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Łącznie
6. Średni dochód netto na jedną osobę w rodzinie w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, wyliczony na
podstawie danych zawartych w powyższej tabeli, wynosił: ...................
7. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.
8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych
z przyznaniem pomocy socjalnej zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.
z 1997r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)
10. Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią pouczenia dołączonego do wniosku.
................……….....................................…….…………..…………………………
(data, czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego w przypadku ucznia niepełnoletniego)
1
w przypadku braku dochodu w odpowiednich rubrykach wpisać “0”
z wyjątkiem zasiłku celowego
3
wynagrodzenia, alimenty, dochody z gospodarstwa rolnego, renty rodzinne, emerytury, świadczenia przedemerytalne,
stypendia pobierane z uczelni, stypendia unijne
2
Pouczenie:
Pomoc finansowa na zakup podręczników w roku szkolnym 2011/2012 udzielana jest uczniom z rodzin, w których dochód na osobę
w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku nie przekracza kryterium dochodowego 351,00 zł , tj. kryterium o którym mowa
w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2008 r. Nr 115 poz. 728 z późn. zm.).
Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników jest udzielana uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2011/2012
naukę w klasach I-III szkoły podstawowej .
Wartość pomocy na zakup podręczników nie może przekroczyć 180 zł.
W przypadku ubiegania się o pomoc materialną dla ucznia, do wniosku należy dołączyć:
 Zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia uzyskanego z tytułu zatrudnienia w miesiącu poprzedzającym złożenie
wniosku, zawierające informacje o potrąconej zaliczce na podatek dochodowy od osób fizycznych, składek na ubezpieczenie
zdrowotne, składek na ubezpieczenia społeczne.
 Zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskanego na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło umowy agencyjnej albo w
okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych, zawierające informacje o potrąconej
zaliczce na podatek dochodowy od osób fizycznych, składek na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia społeczne.
 Zaświadczenia lub decyzje organów przyznających świadczenia pieniężne o charakterze stałym lub okresowym, np. zasiłki
rodzinne, świadczenia opiekuńcze, dodatki mieszkaniowe itp.
 Aktualna decyzja organu rentowego przyznająca rentę lub emeryturę albo odcinek renty z miesiąca poprzedzającego złożenie
wniosku.
 Decyzja o przyznaniu świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku przedemerytalnego.
 Zaświadczenie ze szkoły o podjęciu lub kontynuowaniu nauki z uwzględnieniem wysokości stypendium otrzymanego z
uczelni/szkoły w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku w przypadku, gdy w rodzinie jest uczeń lub student,
z wyjątkiem ucznia/słuchacza ubiegającego się o pomoc materialną.
 Zaświadczenie o posiadaniu / nie posiadaniu gospodarstwa rolnego zawierające informację o wielkości gospodarstwa w hektarach
przeliczeniowych wydane przez właściwy urząd gminy .W przypadku odliczenia powierzchni gospodarstwa oddanej w dzierżawę
proszę dołączyć kopię umowy dzierżawy wraz z oryginałem do wglądu. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się
miesięczny dochód w wysokości 207 zł,
 Odpis prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód, separację lub przyznającego alimenty lub akt zgonu
w uzasadnionym przypadku.
 Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach
określonych w przepisach o podatku dochodowym dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia
wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, zawierającego informację o
wysokości: dochodu, kosztów uzyskania przychodu, różnicy między przychodem a kosztami jego uzyskania, dochodów z innych
źródeł niż działalność gospodarcza, odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenie społeczne, należnych zaliczek na podatek
dochodowy lub należnego podatku, odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem
pozarolniczej działalności gospodarczej.
Różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku w oparciu
o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego złożenie
wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem,
składkami
na
ubezpieczenie
zdrowotne
związanymi
z
prowadzeniem
tej
działalności
i ubezpieczenie społeczne (nie zaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów) przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego złożenie
wniosku.
Jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w w formie uproszczonej, a także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochód
ustala się dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których
podatnik prowadził działalność; dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby.
 Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku działalności na zasadach określonych
w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na
podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie
opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w ZUS. Za dochód przyjmuje się zadeklarowaną podstawę wymiaru
składek na ubezpieczenia społeczne, a jeśli z tytułu prowadzenia tej działalności nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społec znego,
przyjmuje się kwotę najniższej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne.
 Inne dokumenty niezbędne do ustalenia sytuacji dochodowej rodziny.
 Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze.
 Do dochodu nie wlicza się stypendium szkolnego oraz zasiłków szkolnych, o których mowa w ustawie z dnia
7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 1991 r. Nr 95, poz. 425).
 Dochód pomniejsza się o wysokość alimentów przekazanych na rzecz osoby spoza rodziny na podstawie przekazów lub przelewów
pieniężnych dokumentujących wysokość alimentów.
Dokumenty mogą być składane w oryginale lub kserokopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez organ lub podmiot je
wydający, albo przez notariusza .
W przypadku, gdy jedna z osób spokrewnionych jest zameldowana pod wspólnym adresem a nie zamieszkuje do wniosku należy
dołączyć oświadczenie w tej sprawie.
W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast
zaświadczenia o dochodach przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.