MATERIAŁY WEWNĘTRZNE KLUBU ALPINISTYCZNEGO GB

miejsce i data
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO
Klubu Alpinistycznego przy Grupie Beskidzkiej Górskiego Ochotniczego Pogotowia Ratunkowego
1. Imię i nazwisko:
2. Adres zamieszkania:
3. Dotychczasowa przynależność klubowa, lub praktyka górska (oraz ewentualne KTJ, uprawnienia):
4. Przynależność do Grupy Regionalnej GOPR lub TOPR:
5. Dane szczegółowe do legitymacji :
PESEL
nr dow. osobistego
6. Telefon kontaktowy:
7. e-mail:
Status w Klubie Alpinistycznym przy GB GOPR (wypełnia klub):
Podpis wnioskodawcy: ____________________________________
MATERIAŁY WEWNĘTRZNE KLUBU ALPINISTYCZNEGO GB GOPR