KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
Proszę o przyjęcie……………………………………………………………………............................................... ucznia z klasy………………
imię i nazwisko
do świetlicy szkolnej od………………… do ………………… ( proszę podać godziny )
DANE DZIECKA
1. Data i miejsce urodzenia............................................................................................................................................................................................
2. Adres i miejsce zamieszkania.....................................................................................................................................................................................
3. Telefon domowy / komórkowy............................................................................................................................. .....................................................
DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Matka / opiekunka prawna :
1. Imię i nazwisko
Ojciec / opiekun prawny :
1. Imię i nazwisko
..............................................................................................................
...................................................................................................................
2. Zakład pracy
2. Zakład pracy
.....................................................................................................
.....................................................................................................
tel .................................................
tel .................................................
pieczęć zakładu pracy
pieczęć zakładu pracy
INFORMACJE O DZIECKU
1. Stan zdrowia dziecka ( proszę wpisać poważniejsze schorzenia, dysfunkcje i przebyte operacje ).........................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Zainteresowania i uzdolnienia dziecka.......................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................ ............................................
3. Udział w zajęciach pozalekcyjnych i pozaszkolnych.................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................... ..............................................
4. Prośby rodziców / opiekunów prawnych – odrabianie zadań domowych.................................................................................................................
Oświadczam, że dziecko będzie odbierane przez ( właściwe podkreślić ) :
- rodziców ( opiekunów ) ....................................................................................................................................................................... .......................
- inne upoważnione osoby……………………………………………………………………………………………………………..........................
imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- będzie wychodziło samodzielnie o godz. ……………………………………………….. ……………...( konkretna godz., nie przedział czasowy )
i biorę za to pełną odpowiedzialność.
Wyrażam zgodę na dobrowolną składkę na rzecz świetlicy w kwocie 10 zł/miesiąc. Gromadzone środki przeznaczone są na zakup artykułów
niezbędnych do prowadzenia zajęć w świetlicy szkolnej - nagród, konkursów, zawodów, imprez świetlicowych, spotkań z autorami, prelekcji,
pokazów.
Zobowiązuję się do przestrzegania godzin pracy świetlicy 7:00 – 17:00 i punktualnego odbierania dziecka, wiedząc, że po godz. 17.00 dziecko będzie
oczekiwało na parterze szkoły i nauczyciele nie ponoszą za nie odpowiedzialności.
Wyrażam zgodę na zamieszczanie zdjęć mojego dziecka na stronie internetowej SP nr 38
TAK / NIE ( zaznaczyć właściwe ).
Zapoznałem/łam się z regulaminem świetlicy. Zobowiązuję się do jego przestrzegania.
Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że dyrektor może
zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w powyżej.
……………………………………………………………..
imię i nazwisko rodzica / prawnego opiekuna
Kraków………………………………………..
data