Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia.............. ...................2013 r„ (poz....
WZOR
__________
_________
ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE W
Numer ewidencyjny zlecenia:
_
Załącznik nr 1
(część A)
___
^ lV A ~ s - ° -
^nEL^GNrARSK! OŚRODEK MEDYCYNY
ŚRODO WISKOWO-RODZINNEJ
""......................................................... 6-2--030 Lab-oń: u? OeszftMśKi&go
BTś'131211
PIELĘGNIARSKA OPIEKA DŁUGOTERMINOWA
REG O N 639631094, NIP 777-23-90-826
nr rej 0000000 16489 (W-006, VI11-2142)
nr umowy 15Q0Q1868/14/1/0032/0/12/16
Pieczątka lub nadruk zawierające dane adresowe przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego/praktyki
zawodowej wraz z numerem REGON oraz numerem umowy z NFZ_________________________________
I. DANE SWIADCZENIOBIORCY
Nazwisko i im ię :....................................................
Adres zamieszkania
Kod pocztowy:............................. Miejscowość:
U lica........................................................ .
.....
nr domu
m
Numer PESEL, a w przypadku jego braku nazwa i
numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:
II OKREŚLENIE WYROBU MEDYCZNEGO**
Liczba porządkowa wyrobu medycznego
□
liczba sztuk
/
Określenie wyrobu medycznego wraz z pisemnym uzasadnieniem (np. według klasyfikacji ICD-10):
O
CO
3
Zaopatrzenie:
prawostronne
lewostronne
nie dotyczy
Soczewki okularowe korekcyjne
Sfera
Do dali
Do bliży
o
o
<
z
0
2
Cylinder
Oś
Pryzma
OP
OL
Odległość źrenic
.....................mm
OP
Odległość źrenic
................... mm
OL
III DODATKOWE WSKAZANIA ZLECAJĄCEGO ZAOPATRZENIE:
1
cc
o.
3
Miesiąc, którego dotyczy zaopatrzenie comiesięczne:
Data wystawienia zlecenia
Pieczątka i podpis osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia
lub kontynuacji zaopatrzenia wraz z numerem prawa
wykonywania zawodu
* Zlecenie na zaopatrzenie comiesięczne może być wystawione na okres nie dłuższy niż trzy kolejne miesiące. Zlecenie na zaopatrzenie comiesięczne
może zostać zrealizowane wyłącznie w miesiącach, na które zostało wystawione, z wyłączeniem miesięcy, które upłynęły
Zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art 38 ust . 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego
przeznaczenia oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.).________________________________________________________
IV„ POTWIERDZENIE UPRAWNIENIA DO ZAOPATRZENIA WNIOSKOWANYM WYROBEM MEDYCZNYM
0
u
UJ
Kod tytułu uprawnienia......
M
Q
<£
1LU Os
Kod tytułu uprawnienia dodatkowego..................................................................nr dokumentu............................................
| g
Nazwa i numer oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia:..................................
3 3
Limit finansowania ze środków publicznych.................... Refundacja Narodowego Funduszu Zdrowia......................... %
< 3
M Q
Q
z
O 5
O £
Przyczyna odmowy potwierdzenia prawa do refundacji .........................
5 |
8 g
Data potwierdzenia zlecenia
=ś
o
z e>
g §
O . DC
< <
LU
O.
>5
Pieczątka i podpis pracownika oddziału wojewódzkiego
__________ Narodowego Funduszu Zdrowia__________
V,. POTWIERDZENIE ODBIORU WYROBU MEDYCZNEGO U ŚWIADCZENIODAWCY
N
U
>O
Pieczątka podmiotu realizującego czynności z zakresu
zaopatrzenia w wyroby medyczne, w tym adres miejsca
udzielania świadczeń wraz z numerem umowy z NFZ
Data przyjęcia do realizacji
O
cc
>■
Liczba sztu k............................ Dane dotyczące wyrobu medycznego (wytwórca, model, nazwa handlowa).........
LU
rsj
cc
SŁ
O
<INI
3
co
Cena detaliczna wyrobu medycznego
Kwota refundacji.................... .... Dopłata świadczeniobiorcy
Potwierdzam wydanie wyrobu medycznego zgodnie ze zleceniem
LU
CC
SC
<
N
N
U
'l/l
O
>
fsl
U
>
ŁJ
Data, pieczątka i podpis osoby realizującej zlecenie
Potwierdzam odbiór wyrobu medycznego zgodnie ze zleceniem
3
M
_l
<
LU
CC
Data odbioru, imię i nazwisko, numer PESEL, a w przypadku jego braku
nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby odbierającej
(wypełnić drukowanymi literami)
O
o
o_
<
podpis osoby odbierającej4
LŁJ
CL
>-
*** W przypadku osoby niewidomej formą potwierdzenia odbioru może być również faksy mi!e podpisu złożona w obecności osoby wydającej
wyrób medyczny.