oświadczenia kandydata na ławnika

.............., dnia ................... 20151'. Imię
nazwisko
PESEL
OŚWIADCZENIE
KANDYDATA NA LA WNIKA
(dotyczące
prowadzonych przeciwko kandydatowi na ławnika postępowań
z oskarżenia publicznego i przestępstw skarbowych)
Stosownie do obowiązku wynikającego z art. 162 § 2 pkt 2 ustawy z dnia27 lipca 200 I r. - Prawo
o ustroju sądów powszechnych (t.j. Dz. U. 2015, poz. 133 z późno z m.) oraz świadomy
odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawyz dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny
(Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn o zm.), oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie
postępowanie ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe*
Data Czytelny podpis kandydata
*Oświadczenie
niż
l
miesiąc
zachowuje swoją ważność, jeżeli jego złożenie
przed dniem zgłoszenia kandydata na lawnika.
nastąpiło
nie wcześniej
, . , " , , , .... '" dnia ...... , ............ 2015 r. nazwisko
PESEL
OŚWIADCZENIE
KANDYDATA NA LAWNIKA
(dotyczące
władzy
rodzicielskiej)
mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego,
oświadczam, że nie jestem i nigdy nie byłem pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że
moja władza rodzicielska nie została wobec mnie ograniczona ani zawieszona. *.
W
związku
pozbawienia, ograniczenia lub zawieszenia
ze
Data
*Oświadczenie
ni ż
zgłoszeniem
Czytelny podpis kandydata
zachowuje swoją ważność , jeżeli jego złożenie
30 dni przed dniem zgłoszenia kandydata na ławnika.
nastąpiło
nie
wcześniej
1------------------------, 1
.
1
1
I
1
I
1
1
1
1
1
1
1
1
I
1
1_ _ _ _ _ _ - - - - - - - - - - - ­
........... ............., dnia .. ............... ...... .
_ _ _ _ _ _1
pieczęć podmiotu zatrudniajqcego
lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
o STANIE ZDROWIA KANDYDATA NAtAWNIKA
Na podstawie przeprowadzonego badania lekarskiego, stwierdzam,
przeciwwskazań
zdrowotnych
do
wykonywania
funkcji
że
brak jest
ławnika
przez
.................................................................................................. PESEL ......... .. ......... .... ......... ......... .
Zaświadczenie
wydaje
Prawo o ustroju
sądów
się
zgodnie z art. 162 § 2 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r.
powszechnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 133, z późno zm.).
podpis lekarza podstawowej opieki
zdrowotnej w rozumieniu przepisów
o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków
publicznych
Zaświadczenie
zgłoszenia
powinno być opatrzone
kandydata na ławnika.
datą
nie
wcześniejszą niż
30 dni przed dniem
Definicja lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
Ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. - Prawo o ustroju
poz. 133, z późno zm.) - wyciąg
sądów
powszechnych (Dz. U. z 2015 r.
Art. 162
( ... )
§ 2. Do
zgłoszenia
kandydata na
następujące dokumenty:
ławnika
dokonanego na karcie
zgłoszenia dołącza się
( ...)
4) zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia, wystawione przez lekarza, o którym
mowa wart. 55 ust. 2a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz.
1027, z późno zm.), stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji
ławnika,
( ... )
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 581, z późno zm.) - wyciąg
Art. 55.
( ...)
2a.Świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej może udzielać lekarz, z którym
Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej albo który jest
zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Fundusz zawarł
umowę o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej:
1) posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny rodzinnej lub
2) odbywający szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie medycyny rodzinnej, lub
3) posiadający specjalizację II stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej, lub
4) posiadający specjalizację I stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej, lub
5) posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie chorób
wewnętrznych, lub
6) posiadający specjalizację Ilub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
- w zakresie swoich kwalifikacji potwierdzonych odpowiednimi dokumentami, z
zastrzeżeniem art. 14 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw
(Dz. U. Nr 166, poz. 1172), zwany dalej "lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej".
( ...)