Wniosek o przyznanie stypendium dla podejmujących naukę

Część „A”
....................................................................
Tomaszów Maz. dnia: .......................
Imię i nazwisko
....................................................................
Adres
....................................................................
Data urodzenia
.....................................................................
Telefon
Dyrektor
Powiatowego Urzędu Pracy
w Tomaszowie Maz.
Wniosek o ustalenie uprawnień do stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki w :
- szkole ponadgimnazjalnej dla dorosłych , będącej szkołą publiczną lub niepubliczną
o uprawnieniach szkoły publicznej albo
- szkole wyższej w formie studiów niestacjonarnych **
Proszę o przyznanie i wypłatę stypendium w związku z podjęciem nauki:
1) nazwa szkoły ................................................................................................................................
2) data rozpoczęcia nauki ..................................................................................................................
3) aktualny rok studiów/semestr........................................................................................................
Dochodem umożliwiającym ubieganie się o stypendium jest kwota dochodu uprawniająca do świadczeń
na mocy przepisów o pomocy społecznej.
Jest to dochód rodziny w przeliczeniu na 1 osobę nie przekraczający kwoty 514,00 zł,- netto, lub
634,00 zł netto - osoba samotnie gospodarująca .
Oświadczam, że rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających ze mną we
wspólnym gospodarstwie domowym:
Lp.
Imię i nazwisko
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Razem:
---------------------------------------------** niepotrzebne skreślić
Stopień
pokrewieństwa i data Miejsce zatrudnienia lub
urodzenia członka
nauki
rodziny
Kwota dochodu
uzyskiwanego
miesięcznie
Kwota
jednorazowego
dochodu lub za
dany okres
- 2 -
W załączeniu stosowne dokumenty:
a) zaświadczenie ze szkoły potwierdzające datę rozpoczęcia nauki,
b) zaświadczenia potwierdzające wysokość dochodów uzyskiwanych przez członków rodziny.
Pouczony(-a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 kk za składanie fałszywych zeznań
oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
.................................................................
(data i podpis )
Część „B”
P O U CZ E N I E
1. Bezrobotnemu bez kwalifikacji zawodowych ( tj. nieposiadającego kwalifikacji do wykonywania
jakiegokolwiek zawodu poświadczonego dyplomem, świadectwem, zaświadczeniem instytucji
szkoleniowej lub innym dokumentem uprawniającym do wykonywania zawodu ) , który w okresie
12 miesięcy od dnia zarejestrowania w powiatowym urzędzie pracy podjął dalszą naukę w szkole
ponadgimnazjalnej dla dorosłych, będącej szkołą publiczną lub niepubliczną o uprawnieniach
szkoły publicznej, albo w szkole wyższej, gdzie studiuje w formie studiów niestacjonarnych,
Starosta, na wniosek bezrobotnego, może przyznać stypendium w wysokości 100% kwoty
zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt.1, wypłacane przez okres 12 miesięcy od dnia
rozpoczęcia nauki.
2. Starosta może podjąć decyzję o kontynuacji wypłacania stypendium do ukończenia nauki
zgodnie z programem nauczania.
3. Stypendium przysługuje pod warunkiem nieprzekroczenia wysokości dochodu na osobę
w rodzinie w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej, uprawniającego do świadczeń z pomocy
społecznej .
Do dochodu nie wlicza się kwoty tego stypendium.
4. Podstawą wypłaty stypendium jest zaświadczenie wystawione przez szkołę, potwierdzające
kontynuowanie nauki.
5. Stypendium nie przysługuje w przypadku przerwania nauki .
Przepis art.73 ust.5 stosuje się odpowiednio ( tj. bezrobotny, który utracił status
bezrobotnego na okres krótszy niż 365 dni z powodu podjęcia zatrudnienia, innej pracy
zarobkowej, pozarolniczej działalności lub uzyskiwania przychodu w wysokości
przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie
i zarejestrował się w okresie 14 dni od dnia ustania powyższego, posiada prawo do
zasiłku (- odpowiednio : stypendium) na czas skrócony o okres pobierania zasiłku
(-odpowiednio: stypendium) przed utratą statusu bezrobotnego oraz o okresy, o których
mowa w ust.4 ( tj. o okres zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych, robót
publicznych, stażu, szkolenia lub przygotowania zawodowego dla dorosłych
przypadających na okres, w którym przysługiwałby zasiłek, oraz o okresy
nieprzysługiwania zasiłku, o którym mowa w art.75 ust.1-3).
6. Osobie, której starosta przyznał stypendium, o którym mowa w pkt.1, przysługuje
stypendium w wysokości 20% zasiłku, o którym mowa w art.72 ust.1 pkt.1, od ostatniego
dnia miesiąca, w którym podjęła zatrudnienie w trakcie nauki.
7. Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 12.03.2004r. o pomocy społecznej (tekst jedn.
Dz. U. z 2015r. poz. 163 z późn.zm.) art.8 ust.3, za dochód uważa się sumę miesięcznych
przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty
dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich
uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
- 3 -
a) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
b) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne
określone w odrębnych przepisach;
c) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
8. Do dochodu ustalonego w myśl ust. 7 nie wlicza się jednorazowego pieniężnego
świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, pomocy materialnej mającej charakter socjalny
albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty, wartości
świadczenia w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie
przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac
społecznie użytecznych, świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej, o których mowa w
ustawie z dnia 20 marca 2015r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach
represjonowanych z powodów politycznych (Dz.U. poz. 693), dochodu z powierzchni
użytków rolnych poniżej 1 przeliczeniowego.
9. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
a) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych
w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się
przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie
podatkiem należnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne, określonymi
w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych, związane
z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na
ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów,
określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę
dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym
za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadzi
działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę
zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby;
b) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku
dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za
dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby.
10. W sytuacji, gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi
przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym
mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej
pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający
z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów.
11. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia
działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku
dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez
naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o wysokości:
przychodu; kosztów uzyskania przychodu; różnicy pomiędzy przychodem a kosztami
jego uzyskania; dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza
w przypadkach, o których mowa w ust. 6; odliczonych od dochodu składek na
ubezpieczenia społeczne; należnego podatku; odliczonych od podatku składek na
ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności
gospodarczej.
12. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia
działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku
dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na
podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego
zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia
składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
- 4 -
13. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości
288,00 zł.
14. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych
źródeł sumuje się.
15. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku,
lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej, dochodu jednorazowego
przekraczającego pięciokrotnie kwoty :
a) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku – osób
samotnie gospodarujących,
b) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie
- kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy,
poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony.
16. W przypadku uzyskania jednorazowego dochodu należnego za dany okres, kwotę tego
dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który
uzyskano dochód .
17. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się
według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji
administracyjnej w sprawie stypendium .
18. Osoba pobierająca stypendium jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić
Powiatowy Urząd Pracy w Tomaszowie Maz. o każdej zmianie (zwłaszcza
o przerwaniu nauki) mającej wpływ na uprawnienia do stypendium.
19. Stypendium wypłacane na podstawie nieprawdziwych oświadczeń lub sfałszowanych
dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd Urząd
Pracy przez osobę pobierającą stypendium jest świadczeniem nienależnie pobranym i
podlega zwrotowi w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji lub ściągnięciu w trybie
przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
Zapoznałem(- am ) się :
............................................................
( data i podpis wnioskodawcy )