wniosek o przyjęcie na zajęcia pmdk w roku

Załącznik nr 3 do Regulaminu naboru
POWIATOWY MŁODZIEŻOWY DOM KULTURY
im. Michała Elwiro Andriollego w Otwocku
ul. Poniatowskiego 10, 05-400 Otwock
tel./fax. +48 / 22 779-33–57; tel. kom. +48 / 695-195-697
e-mail: [email protected]
www: www.pmdk-otwock.pl
WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA ZAJĘCIA PMDK W ROKU SZKOLNYM 2015/2016
Rekrutacja uzupełniająca
Uwaga! Wypełniony Wniosek należy złożyć w PMDK w terminie 17-24.08.2015 r.
……………………………………………………………….
nazwa koła
……………………………………………………………………..
imię i nazwisko nauczyciela
I. DANE UCZESTNIKA ZAJĘĆ:
1.
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………….
2.
Data urodzenia ………………………………………………… Miejsce urodzenia ………………………………………
3.
PESEL ……………………………………………………………………………………………
4.
Adres zamieszkania: ulica …………………………………………………..Miejscowość ……………………………….
5.
Adres zameldowania (jeżeli jest inny niż w pkt 4) ……………………………………………………………………..
6.
Nazwa i adres szkoły ………………………………………………….................................................................
7.
Klasa (w roku szkolnym 2015/2016) ……………………….
II. DANE RODZICÓW DZIECKA:
1.
Imię i nazwisko matki ……………………………………………………………..tel. …………………………………………
2.
Imię i nazwisko ojca ……………………………………………………………….. tel. …………………………………………
e-mail……………………………………………………………………..
Wyrażam zgodę na przesyłanie na ww. adres e-mail aktualnych informacji o wydarzeniach
odbywających się w PMDK poprzez Newsletter: TAK □ NIE □ *
3.
III. ODBIÓR DZIECKA PO ZAJĘCIACH:
1.
2.
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka po zajęciach do domu: TAK □ NIE □ *
Osoby upoważnione do odbioru dziecka po zajęciach (imię i nazwisko, adres zamieszkania,
nr telefonu) ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
..................................................................................................................................................................
3.
Osoby, które należy zawiadomić w razie braku kontaktu z rodzicami (imię i nazwisko,
nr telefonu) ………………………………………………………………………………………………………………………………………...
...................................................................................................................................................................
………………………………………………
podpis rodzica
* właściwe zaznaczyć
1
Załącznik nr 3 do Regulaminu naboru
IV. OŚWIADCZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI:
Zapoznałam (em) się i akceptuję Regulamin naboru na zajęcia oraz regulamin wychowanka, a także
zapoznałam (em) moje dziecko z zasadami zachowania w placówce. Zobowiązuje się do ścisłej współpracy
z wychowawcą. Biorę pełną odpowiedzialność za zachowanie mojego dziecka.
Wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka w zajęciach ww. wymienionego koła i zobowiązuję się
do stworzenia warunków systematycznego uczęszczania mojego dziecka na zajęcia oraz do niezwłocznego
poinformowania PMDK w przypadku rezygnacji z zajęć.
……………………………………………………..
podpis rodzica
Wyrażam zgodę na publikację prac i wizerunku mojego dziecka, a także jego imienia i nazwiska
w publikacjach dotyczących promocji PMDK (zdjęcia, filmy, relacje pisemne).
………………………………………………….
podpis rodzica
UWAGA:
Dane osobowe zawarte we Wniosku będą wykorzystywane przez PMDK tylko w sprawach związanych
z działalnością PMDK zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (DZ. U. Nr 133 poz. 883). Mają
Państwo prawo do wglądu do danych, ich poprawiania i aktualizowania.
Obowiązek udzielania danych wynika z treści rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 29 sierpnia 2014r.
w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania,
działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji.
Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału
w procesie rekrutacji do placówki lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji.
2