Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

I/PP4-F1
Załącznik nr 1
………………………………………………………….
Bydgoszcz, dnia……………………..
Imię i nazwisko osoby wnioskującej
………………………………………………………….
Adres zamieszkania
………………………………………………………….
PESEL
………………………………………………………….
Seria i numer dowodu tożsamości
Do Dyrekcji
Szpitala Uniwersyteckiego nr 1
im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy
Wniosek o udostępnienie wyciągu/odpisu/kopii dokumentacji medycznej*
Zwracam się z prośbą o wydanie/wysłanie (na w/w adres)* wyciągu/odpisu/kopii*
dokumentacji medycznej:
1. Karta Informacyjna*,
2. Wywiad*,
3. Epikryza*,
4. Całość dokumentacji*,
5. Inne ………………………………………………………………………………………………………………….
pacjenta: …………………………………………………………………………………………………...……………………………..
sporządzonej w tutejszym Szpitalu w okresie ……………………………………………………………………………
w Klinice/Oddziale/Pracowni/Poradni*……………………………………………………………………………………
Oświadczam, że ze względu na zachowanie poufności i ochrony danych osobowych akceptuję tryb
udostępniania dokumentacji medycznej przewidziany w art. 26 i 27 Ustawy o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52 poz. 417 z późn. zm.) oraz że pokryję w całości koszt
wykonania kopiowania powyższej dokumentacji (także w przypadku jej nieodebrania) ustalony
stosownie do zapisów w/w Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a w przypadku wysyłki
kserokopii lub oryginału dokumentacji medycznej także koszty pocztowe.
W przypadku gdy po dokumentację medyczną pacjenta zwraca się osoba nieupoważniona
w dokumentacji, wówczas jest ona zobowiązana przedstawić pisemne upoważnienie od pacjenta,
które należy dołączyć do podania.
*niepotrzebne skreślić
…………………………………………………..…
Czytelny podpis Wnioskodawcy
Akceptacja Dyrektora Szpitala: …………………………………………………………………………………..……………..
Potwierdzenie odbioru
Potwierdzam odbiór dokumentacji medycznej w dniu …………………………………………………...………….
……………………………………………..………
Czytelny podpis Wnioskodawcy