ZLECENIE WYKONANIA BADANIA Numer zlecenia Data przyjęcia

ZLECENIE WYKONANIA BADANIA
Numer zlecenia**
Data przyjęcia próbki
Numer próbki nadany w Laboratorium
ZLECENIODAWCA:
Nazwa:.........................................................................................................................................
Adres: ..........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Kontakt: tel/fax: …………………………
e-mail:.........................................................
OPIS PRÓBKI I METODY BADANIA:
1. Rodzaj próbki: .................................................................................................
2. Ilość i wielkość próbek:………………………………………………………
3. Rodzaj badania i metoda: ................................................................................
Procedura badawcza…………………………………………………………
4. Data pobrania:………………………………………………………………..
5. Pobierający próbkę: …………………………………………………………..
6. Miejsce pobrania próbki: .................................................................................
7. Ocena przydatności próbek do badań **: TAK / NIE *
Uwagi:…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
8. Pozostałości próbek: do dyspozycji Laboratorium / zwrot do klienta*
9. Termin wykonania badania wynika ze stosowanej metodyki. Laboratorium wystawia
sprawozdanie z badań nie później niż w ciągu 5 dni roboczych po zakończeniu badania.
10. Cena badania zgodna z obowiązującym cennikiem.
11. Płatność : gotówka / przelew*
12. Odbiór wyników: zleceniodawca osobiście/osoba upoważniona/pocztą na adres*
…………………………………………………………………………………………………
13. Zleceniodawca ma prawo uczestniczyć w badaniach jako obserwator :tak/nie*
14. Zleceniodawca ma prawo do złożenia skargi w terminie 14 dni od otrzymania
sprawozdania z badań.
15. Zmiany do zlecenia wymagają formy pisemnej.
Uwagi:
.......................................................................
Podpis pracownika Laboratorium
* niepotrzebne skreślić
** wypełnia pracownik Laboratorium
RB-02.00/1
Wersja 4
........................................................................
Data i podpis zleceniodawcy
Obowiązuje od: 01.01.2013
Strona 1/1