Oświadczenie za rok 2012

------l
unz4n GI{INY osTRowEK
osWlADczENlE MAJĄTKoWE
radnego gminy
Ip*.' '
JeJńqe.,'t
(miejscowość)
''..'..'...,
onia f{ .'}....J-8.8.{ ..
Uvmga:
'l.
osoba składająca oświadczenieobowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego
wypełnienia każdej z rubryk.
i
zupełnego
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać ..nie
dotvczv".
3' osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określićprzynależnośćposzczególnych składników
majątkowych, dochodów izobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską
wspólnością majątkową.
4.
oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju iza granicą.
5.
oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzyteIności pieniężne'
częśc!A oświadczenia zawańe są informacje jawne, w częściB zaśinformacje niejawne dotyczące
adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
6. W
czĘŚc A
Ja, niżej podpisany(a),
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samoządzie gminnym (Dz. U' z2OO1r. Nr 142,
poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 1'13, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz.
1806), zgodnie z ań. 24h lą ustawy oświadczam,ze posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności
majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
L
ZsobypienĘŻne:
-środkipienięznezgromadzoneWWaluciepolskiej:
- środki pienięzne zgromadzone
..'. .ń''*
wwalucie obcej:
- papiery wartościowe:
@
www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tet./fax. (O-22) 6?6 92 95, (O-22) 626 gZ 97
.t\:1
il.
{{
3. Gospodarstwo rolne.
r'
owańości:
r
odzaj za bud owy:
'
r """""'-"
-" "2""""""""
1
n
1 1"""""f-"u"'"""'
|
...................:......:.......
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w rbku ubiegłym przychód
i
dochód w wysokości:
4. lnne nieruchomości:
powierzchnia:
o wartości:
tytuł prawny:
1il.
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych zudziałem gminnych osób prawnych lub
przedsiębiorcÓW, w których uczestniczą takie osoby
_
nalezy podaĆ liczbę i emitenta udziałÓw:
udziały te stanowią pakiet większy niŻ 10% udziałow w spółce:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
Posiadam udziaĘ w innych spółkach handlowych
-
nalezy podaÓ
rJt*
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
lv.
1. Posiadam akcje w spÓłkach handlowych zudziałem gminnych osób prawnych lub
przedsiębiorcóW, W których uczestniczą takie osoby
nalezy podaÓ liczbę i emitenta akcji:
-
''
ń'r''
O www.signform.pl S p. z o.o., e-mail: BoK@signform. pl, tel./fax. (0-22t 626 92 95, (O-22) 626 92 97
ila[t\
I
akcje te stanowią pakiet większy niŻ 10o/o akcji w spółce:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokoŚci:
2. Posiadam akcje w innych spÓłkach handlowych
_
nalezy podać liczbę i emitenta akcji:
rl\łŁ fu\LĄ'''''''
Ztego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochod w wysokoŚci:
n^*.*.
rl
"Ul"h"
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynaleŻnego do jego majątku
odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które
podlegało zbyciu w drodze przetargu
naleŻy podaÓ opis mienia i datę nabycia, od kogo:
-
vt.
1' Prowadzę działalnoŚć gospodarczą (naleŻy podaÓ formę prawną i przedmiot działalnoŚci):
(
l/L\ p
-osobiście:
-wspÓlnie z innymi osobami:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychÓd i dochÓd w wysokości:
2' Zarządzam działalnoŚcią gospodarcząlubjestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej
działalności(nalezy podaÓ formę prawną i przedmiot działalności):
-
osobiście:
*wspólnie z innymi osobami:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód
i
dochód w wysokoŚci:
rrńe
@
www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected],
tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
---__l
vlt.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):
-jestem członkiem zaządu (od kiedy):
-jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
-
\M,V
0\-Ę
jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku
vill.
lnne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalnościzarobkowejlub zajęó, z podaniem
kwot uzyskiwanych z kazdego tytułu:
i
l
,
"""ł""""'t""''}"
{y.L:.
ob"Lbo\ a,
kju*
. r#*-
IX
Składniki mienia ruchomego o wańościpowyzej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów
mechanicznych nalezy podaÓ markę, model i rok produkcji):
..'...'3'*ałs'tp.rx,ń
e_!
...a.fr-a-b
X
Zobowiązania pienięzne o wańościpowyzej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pozyczki
oraz Warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości):
O www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected],
tel./fax. (O-22) 626 92 95, (O-22) 626 92 9T