Zgoda na udział w programie szczotkowania zębów

We współpracy z Urzędem Miasta Portsmouth
Zgoda na udział w programie
szczotkowania zębów
Nazwa przedszkola/szkoły: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa klasy: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pełne imię i nazwisko dziecka: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Miejsce zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kod pocztowy: …………………………………. Telefon: ………………………………… Data urodzenia dziecka: ……………………………..
Płeć:
M
K
Moje dziecko jest zarejestrowane u dentysty
Tak
Nie
Jeśli TAK: imię i nazwisko dentysty/nazwa praktyki dentystycznej: …………………………………………………………………………………………
Jeśli NIE: czy życzą sobie Państwo pomocy w znalezieniu Tak
państwowego gabinetu dentystycznego
Nie
Potwierdzam, że posiadam władzę rodzicielską nad powyższym dzieckiem: Tak
Nie
Przeczytałem/am i zrozumiałem/am informacje zawarte w załączonej ulotce: Tak
Nie
Zgoda
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w nadzorowanym szczotkowaniu
Tak
Nie
Wyrażam zgodę na podstawowe badanie stomatologiczne jamy ustnej dziecka
Tak
Nie
Wyrażam zgodę na lakierowanie zębów mojego dziecka fluorem
Tak
Nie
Czy dziecko cierpi na alergie?
Tak
Nie
Jeśli tak, należy podać jakie to są alergie? ……………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko cierpi na ciężką astmę, która kiedykolwiek wymagała hospitalizacji?
Tak
Nie
Zebrane informacje będą wykorzystwane w celach monitorowania i oceny programu. Informacje zostaną wykorzystane z
uwzględnieniem przepisów prawnych zawartych w Ustawie o ochronie danych z roku 1998.
Podpis rodzica/opiekuna prawnego: …………………………………………………………………………… Dnia: ………………………………………………
IMIĘ I NAZWISKO DRUKOWANYMI LITERAMI :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….