DEKLARACJA KLUBU ABSOLWENTA WYŻSZEJ SZKOŁY

DEKLARACJA KLUBU ABSOLWENTA
WYŻSZEJ SZKOŁY MENEDŻERSKIEJ W WARSZAWIE
DANE PERSONALNE
1.
2.
3.
4.
5.
IMIĘ
NAZWISKO
NAZWISKO PANIEOSKIE
DATA I MIEJSCE URODZENIA
NUMER ALBUMU
DANE KONTAKTOWE
1.
2.
3.
TELEFON DOMOWY
TELEFON KOMÓRKOWY
E-MAIL
ADRES ZAMIESZKANIA
1.
2.
3.
MIEJSCOWOŚD
KOD POCZTOWY
ULICA I NUMER DOMU/MIESZKANIA
ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli inny niż adres zamieszkania)
1. MIEJSCOWOŚD
2. KOD POCZTOWY
3. ULICA I NUMER DOMU/MIESZKANIA
DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NAZWA ZAKŁADU PRACY
ADRES
TELEFON
BRANŻA
STANOWISKO
NIE PRACUJĘ
WYKSZTAŁCENIE (STUDIA WYŻSZE - I stopnia)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NAZWA UCZELNI
WYDZIAŁ
KIERUNEK
TRYB
ROK UKOOCZYNIA
UKOOCZYŁAM/EM TAKŻE DRUGI KIERUNEK
(jaki, gdzie, kiedy)
WYKSZTAŁCENIE (STUDIA WYŻSZE - II STOPNIA LUB JEDNOLITE MAGISTERSKIE)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NAZWA UCZELNI
WYDZIAŁ
KIERUNEK
TRYB
ROK UKOOCZYNIA
UKOOCZYŁAM/EM TAKŻE DRUGI KIERUNEK
(jaki, gdzie, kiedy)
WYKSZTAŁCENIE (STUDIA podyplomowe, doktoranckie, MBA)
1.
2.
3.
4.
UKOOCZYŁAM/EM
NAZWA UCZELNI
NAZWA STUDIÓW
ROK UKOOCZENIA STUDIÓW
KARTA STUDENTA WSM
1.
2.
3.
NIE CHCĘ OTRZYMAD KARTY STUDENTA WSM
SPOSÓB DOSTARCZENIA KARTY
CZY JESTEŚ ZAINTERESOWANA/NY
WŁĄCZENIEM SIĘ W PROJEKT KARTY JAKO
PRZEDSTAWICIEL FIRMY?
DODATKOWE INFORMACJE
1.
2.
3.
Czy chcesz otrzymywad bieżące informacje
dotyczące przedsięwzięd organizowanych
przez Klub Absolwenta WSM?
Czy chcesz włączyd się czynnie w działania
podejmowane przez Klub Absolwenta WSM?
Czy chcesz założyd konto e-mail w domenie
@wsm.warszawa.pl?
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie danych osobowych na potrzeby Klubu Absolwenta WSM
zgodnie z ustawą z 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z poźn. zm.).
Klub Absolwenta WSM informuje, że zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 3 i 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych, wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolne, a ponadto każdemu
absolwentowi przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Klubu Absolwenta WSM za pośrednictwem środków komunikacji tradycyjnej
oraz elektronicznej - informacji handlowych – w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2002 r. o świadczeniu usług
drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r. nr 144 poz. 1204 z poźn. zm.).
Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są prawdziwe i jest mi znana odpowiedzialnośd prawna za
wpisanie danych niezgodnych z prawdą.
…………………………………………………………………….
…………………………………………….
Miejscowośd, data
Podpis