1 Załącznik nr 1.C do siwz /pieczęć Wykonawca/ FORMULARZ

1 Załącznik nr 1.C do siwz /pieczęć Wykonawca/ FORMULARZ

Załącznik nr 1.C do siwz
/pieczęć Wykonawca/
FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY
Pakiet nr 3
CZĘŚĆ 1
Lp.
1
Ilość
szt.
Nazwa wyrobu
Spacer biodrowy (tymczasowa endoproteza stawu biodrowego) z gentamycyną w
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
4
minimum 3 rozmiarach.
Wartość brutto pakietu: ..................................,
w tym VAT ... %
Słownie:................................................................................................................................................
Wykonawca sporządzi tabelę wg poniższego wzoru. Należy podać rozmiar i numer katalogowy danego rozmiaru każdego oferowanego wyrobu.
„Pakiet nr 3 - wykaz oferowanych wyrobów”
Lp.
1
Nazwa wyrobu
Rozmiar
Numer katalogowy
Wytwórca
Spacer biodrowy (tymczasowa endoproteza stawu biodrowego) z gentamycyną w
minimum 3 rozmiarach.
....................................., dnia ....................
.............................................................
podpis upoważnionego przedstawiciela
1
CZĘŚĆ 2
Wymagany „bank”
Lp.
Wyszczególnienie
Ilość
Spacer biodrowy (tymczasowa endoporteza stawu biodrowego) z gentamycyną w
1
minimum 3 rozmiarach.
Wyroby w pełnym zakresie
wymiarów
Wykaz składu „banku”
Wykonawca sporządzi tabelę – Wykaz składu „banku”. Wykaz rubryk w tabeli:
lp.
nazwa wyrobu wraz z podziałem na rozmiary
cena jednostkowa brutto
nr katalogowy
wytwórca
oferowana ilość sztuk w zestawie „banku”
....................................., dnia ....................
.............................................................
podpis upoważnionego przedstawiciela
2
CZĘŚĆ 3
Wykaz: instrumentarium udostępnione nieodpłatnie na czas obowiązywania umowy
Wykonawca sporządzi tabelę – Wykaz instrumentarium udostępnione nieodpłatnie na czas obowiązywania umowy.
Wykaz rubryk w tabeli:
-
lp.
nazwa narzędzia
nr katalogowy
wytwórca
ilość sztuk w zestawie
Instrumentarium musi być kompatybilne z wyrobami wymienionymi w części 1.
Wymagania dotyczące instrumentarium podano w części C SIWZ, instrumentarium.
....................................., dnia ....................
.............................................................
podpis upoważnionego przedstawiciela
3