Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Katarzyna Jakuszkowiak, Wiesław Jerzy Cubała
Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Akademii Medycznej w Gdańsku
Psychodermatologia
w codziennej praktyce lekarskiej
Psychodermatology in general medical practice
STRESZCZENIE
Wstęp
Psychodermatologia jest mało znaną dziedziną medycyny, z którą ma w praktyce do czynienia wielu
lekarzy różnych specjalności. Patologie obserwowane w obrębie skóry mogą być odzwierciedleniem zaburzeń związanych nie tylko z dermatologią, lecz
również z psychiatrią. Znajomość problematyki
z zakresu psychodermatologii może się przyczynić
do poprawy diagnostyki oraz ewentualnej modyfikacji leczenia poszerzonego o działanie psychofarmakologiczne.
Psychodermatologia łączy na pozór tak odległe dziedziny medycyny jak dermatologia i psychiatria [1]. Już Paracelsus miał świadomość roli, jakie
znaczenie mają czynniki psychiczne w występowaniu chorób skóry. Współcześnie, współwystępowanie zaburzeń dermatologicznych i psychiatrycznych
u pacjentów ambulatoryjnych w poradniach dermatologicznych ocenia się na 9–46% [2]. Woodruff
w przeprowadzonym badaniu stwierdził zaburzenia
psychiczne u 5% chorych hospitalizowanych w klinice dermatologicznej [3]. Moussadak u 57% badanych pacjentów z łuszczycą rozpoznał depresję [4].
Gupta i wsp. uważają, że u około 25–33% pacjentów leczonych przez dermatologów istotne znaczenie mają czynniki psychologiczne i psychiatryczne,
a leki przeciwdepresyjne mogą mieć istotne znaczenie w terapii tych chorych [5]. Chorobom skóry towarzyszą najczęściej zaburzenia depresyjne, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (OCD, obsesive compulsive disorder), fobia społeczna, zespół stresu pourazowego (PTSD, post-traumatic stress disorder), dysmorfofobia [5]. Choroby skóry zalicza się do grupy
chorób psychosomatycznych, to znaczy takich, na
których przebieg, a nawet powstawanie wpływają
czynniki psychiczne. Psychospołeczne uwarunkowania są istotne w powstawaniu wszystkich problemów
zdrowotnych [6], a pojęcie psychosomatyki często
dotyczy chorób o etiologii mieszanej, występujących
na tle psychosomatycznym [1].
Słowa kluczowe: psychodermatologia, psychiatria,
dermatologia
ABSTRACT
Psychodermatology receives little interest in every-day primary care since it is relatively unknown. Cutaneous pathologies may reflect dermatological disorders as well as the psychiatric ones. The knowledge
and awareness of psychodermatology may improve
physician’s diagnosis and differentiation enabling
introduction of therapeutic intervention in the field
of psychopharmacology.
Key words: psychodermatology, psychiatry,
dermatology
Adres do korespondencji:
lek. Katarzyna Jakuszkowiak
Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych
Katedra Chorób Psychicznych
ul. Dębinki 7, 80–211 Gdańsk
tel. (058) 341 76 57, (058) 349 26 50, faks (058) 349 27 48
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (3): 107–111
Copyright © 2004 Via Medica
Skóra a choroby psychiczne
Skóra osłania narządy wewnętrzne przed wpływami środowiska zewnętrznego, pełni rolę ochronną
w stosunku do czynników mechanicznych, fizycznych, chemicznych, bakteryjnych, uczestniczy w pro-
www.psychiatria.med.pl
107
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 3
cesach odpornościowych ustroju, w metabolizmie
białek, lipidów, węglowodanów, witamin, w regulacji cieplnej, czynności wydzielniczej i resorpcyjnej.
Skórę tworzą: naskórek, skóra właściwa oraz tkanka
podskórna. Naskórek jest pochodzenia ektodermalnego, podobnie jak ośrodkowy układ nerwowy,
a skóra właściwa ma pochodzenie mezodermalne [7].
Pojęcie zaburzeń psychofizjologicznych obejmuje: łuszczycę, trądzik, egzemę. Ich zaostrzenie
następuje pod wpływem stresu [8]. Pierwotne zaburzenia psychiczne, na przykład parazytoza, dysmorfofobia, trichotillomania, to choroby, w których pojawia się problem psychiczny objawiający się chorobą skóry. Wtórne zaburzenia psychiczne, takie jak
depresja czy fobia społeczna, mogą się rozwinąć
w konsekwencji choroby dermatologicznej.
Często zmiany chorobowe na skórze powstają
w wyniku zaburzeń immunologicznych specyficznych
dla danej choroby lub w odpowiedzi immunologicznej na czynniki zewnętrzne [7, 9]. Tak jest w przypadku łuszczycy, atopowego zapalenia skóry, pęcherzycy, w chorobach tkanki łącznej czy w wyprysku
kontaktowym. Psychoimmunologia zakłada ścisłe
powiązania między procesami psychicznymi oraz
reaktywnością immunologiczną. Zgodnie z tą koncepcją funkcje układu nerwowego, hormonalnego
i immunologicznego stanowią zintegrowany system
[9]. Wiadomo, że w mechanizmie patogenetycznym
depresji istotne znaczenie ma dysfunkcja osi limbiczno-podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej [8].
Pod wpływem czynnika stresowego dochodzi do
zaburzeń układu odpornościowego, co prowadzi do
depresji [10] i, być może, zaostrzenia przebiegu dermatozy. Również w przebiegu kolagenozy zaburzenia immunologiczne mogą być przyczyną schizofrenopodobnych zaburzeń psychicznych. Obecnie
trwają badania nad neuroimmunologią schizofrenii,
depresji, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, choroby Alzheimera [10]. Od dawna wiadomo, że stres
powoduje zaostrzenie chorób skóry. W związku z tym
psychodermatologia to podejście holistyczne.
Skóra pełni nie tylko rolę regulacyjną i ochronną,
ale jako najbardziej widoczna część ciała stanowi
przejście między środowiskiem zewnętrznym a wewnętrznym. Kliniczny przebieg dermatozy z jego
ostrymi lub przewlekłymi epizodami często wiąże się
z sytuacjami utraty obiektu lub konfliktowej zależności. W 1983 roku Koblenzer podzielił zaburzenia
psychiczne w chorobach skóry na 3 kategorie:
1. Zaburzenia psychiatryczne przejawiające się jako
choroby skóry, na przykład parazytozy urojeniowe;
2. Dermatozy ściśle związane z czynnikami psychologicznymi, na przykład pokrzywka;
108
3. Dermatozy, na których przebieg wpływa stres, na
przykład łuszczyca [8, 11].
Bardziej dogłębny wydaje się podział, którym
posługuje się Bodemer [12]:
1. Choroby psychiczne z manifestacją skórną;
2. Dermatozy z manifestacją psychiatryczną;
3. Choroby dermatologiczne, na które wpływa stres
psychologiczny;
4. Objawy skórne uboczne u osób leczonych psychiatrycznie;
5. Uboczne objawy psychiatryczne u osób poddanych
terapii lekami stosowanymi w chorobach skóry.
W literaturze spotyka się też podział opisywanych zaburzeń na 3 kategorie [13]:
1. Zaburzenia psychofizjologiczne (psychophysiologic disorder);
2. Zaburzenia pierwotne (primary psychiatric disorder);
3. Wtórne zaburzenia psychiczne (secondary psychiatric disorder).
Zaburzenia psychofizjologiczne
w chorobach skóry
Pojęcie zaburzeń psychofizjologicznych obejmuje choroby, do zaostrzenia których dochodzi pod
wpływem stresu. Są to: trądzik, trądzik różowaty,
łuszczyca, pokrzywka — wywołana mechanicznie
(dermografismus; zmiany pojawiają się w miejscu
zadziałania czynnika mechanicznego, ale mogą wystąpić także poza nim), atopowe zapalenie skóry,
łysienie plackowate, wyprysk [8].
W leczeniu tej grupy pacjentów istotne znaczenie mają techniki relaksacyjne, muzykoterapia, ewentualnie psychoterapia indywidualna czy grupy wsparcia. Możliwa farmakoterapia obejmuje leki grupy
inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI,
selective serotonin reuptake inhibitor) oraz stosowane doraźnie benzodiazepiny.
Łuszczyca
Łuszczyca należy do najczęstszych chorób skóry uwarunkowanych genetycznie. Na skórze tworzą
się wykwity grudkowe ustępujące bez pozostawienia śladu. Obraz morfologiczny i nasilenie zmian są
zróżnicowane u różnych chorych, od nielicznych
ognisk do ciężkich postaci, prowadzących nawet do
inwalidztwa. Łuszczycy towarzyszą najczęściej zaburzenia depresyjne, lękowe i stres. W przebiegu
łuszczycy dochodzi do nasilenia objawów psychiatrycznych i odwrotnie — epizod depresyjny może
wywołać zaostrzenie zmian skórnych [14]. Łuszczyca występuje dziesięć razy częściej u osób uzależnionych od alkoholu [15]. Około 1/20 chorych na łuszczy-
www.psychiatria.med.pl
Katarzyna Jakuszkowiak, Wiesław Jerzy Cubała, Psychodermatologia w codziennej praktyce lekarskiej
cę podejmuje próby samobójcze [16]. Pacjenci często czują się społecznie odrzucani, nie akceptują
swojego ciała, są zmęczeni przewlekłym dyskomfortem związanym z chorobą, brakiem akceptacji ze
strony grupy rówieśniczej. Choroba ma ogromny
wpływ na życie osobiste zwłaszcza dlatego, że zwykle zaczyna się w okresie dojrzewania, wczesnej dorosłości [8].
Na objawy depresyjne w przebiegu łuszczycy
mogą wpływać czynniki reaktywne czy jatrogenne
(leczenie immunosupresyjne), także zaburzenia immunologiczne leżące u podłoża tej choroby. W chorobie tej stwierdza się zwiększoną liczbę receptorów
dla substancji P, wytwarzanej w nerwach czuciowych
skóry, która powoduje degranulację mastocytów,
pobudza proliferację limfocytów i zwiększa chemotaktyczną aktywność leukocytów o jądrze segmentowanym (PMN, polymorphonuclear leucocytes),
a więc uczestniczy w zjawiskach, które mają duże
znaczenie w patogenezie łuszczycy [7].
Łysienie plackowate
W przebiegu choroby powstają ogniska łysienia na skórze głowy, ewentualnie w okolicach pachowych, okolicach narządów płciowych, brwi i rzęs.
Łysienie plackowate dotyczy jednak najczęściej skóry głowy i zarówno u dzieci, jak i u dorosłych często
obserwuje się je kilka tygodni lub miesięcy po zadziałaniu silnego stresora. Jest to schorzenie szczególnie uciążliwe, ponieważ trudno je ukryć. Poza tym
w sensie psychologicznym utratę włosów symbolicznie wiąże się z impotencją [11].
Trądzik
Trądzik, często lekceważony w praktyce lekarskiej, u znacznej liczby pacjentów wiąże się z występowaniem przewlekłego stresu. Klassen podaje, że
około 64% chorych na trądzik ma objawy depresyjne, lękowe, czuje silny dyskomfort, po roku leczenia
dermatologicznego liczba pacjentów, którzy wcześniej skarżyli się na wymienione objawy, zmniejsza
się do około 27% [17].
Trądzik różowaty
W tej chorobie na twarzy pojawiają się zmiany rumieniowe, a następnie wykwity grudkowe
i krostkowe, rozwijające się na podłożu łojotoku
i zaburzeń naczynioruchowych, czasami dochodzi do
zmian przerostowych nosa [7]. Choroba rozwija się
po 30. roku życia, częściej dotyka kobiet i zazwyczaj
jest źródłem zażenowania osoby nią dotkniętej. Pacjenci w związku ze swoim wyglądem bywają posądzani o nadużywanie alkoholu lub brak higieny.
Pierwotne zaburzenia psychiczne
w chorobach skóry
Parazytozy urojeniowe
Termin parazytozy urojeniowej wprowadzili
Wilson i Miller w 1946 roku (delusional parasitosis).
Parazytoza jest zaburzeniem psychotycznym, w którym chory wypowiada urojenia pasożytniczej choroby skóry, usystematyzowane, niepodatne na perswazję. Rozwijają się one najczęściej na podłożu organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Chory twierdzi, że pod jego skórą poruszają
się ,,robaczki”, ,,maleńkie zwierzątka” i inne. Urojenia te często stanowią interpretację urojeniową doznań fizjologicznych, na przykład świądu i innych
dolegliwości, uwarunkowanych zmianami skórnymi
w przebiegu chorób somatycznych, jak na przykład:
cukrzyca, hipowitaminozy, niedokrwistości, odczyny uczuleniowe [10].
W obowiązującej Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania
ICD-10 (International Statistical Clasification of Diseases and Health-related Problems, 10th revision)
nie można znaleźć już historycznego określenia „parazytoza”. Obecnie najczęściej zalicza się je do grupy halucynoz [18]. Zaburzenie to dotyczy najczęściej
kobiet w podeszłym wieku i wymaga leczenia neuroleptykiem.
Dysmorfofobia
Dysmorfofobia jest schorzeniem opisywanym
w literaturze od ponad wieku. Termin ten wprowadził Morselli. Jej rozpowszechnienie dotyczy 1% populacji Stanów Zjednoczonych, u chorych dermatologicznych jest nieco większe i wynosi około 12%.
U chorych z dysmorfofobią często występują epizody dużej depresji [19]. Skargi dotyczą całego ciała
lub jego części, u mężczyzn są to genitalia, u kobiet
zwykle twarz. W psychopatologii zaburzenie to zalicza się do urojeniowych lub, przy mniejszym i nieco
innym nasileniu objawów, do zaburzeń hipochondrycznych [11]. W pierwszym wypadku pacjent wypowiada urojenia zniekształcenia ciała, jest przekonany, że jego twarz budzi odrazę, jest zmieniona,
czasami zwraca się do chirurga plastycznego z prośbą
o operację. Konieczna jest wówczas ocena stanu
psychicznego pod względem choroby psychicznej.
Czasami u ludzi młodych rozwijają się objawy nerwicowe, w których dominuje myśl o niedostatkach
własnej urody, brzydocie, na przykład że nos jest zbyt
długi, co może budzić przykre doznania emocjonalne. W leczeniu stosuje się odpowiednio neuroleptyki lub leki z grupy SSRI.
www.psychiatria.med.pl
109
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 3
Trichotillomania
Termin ten w 1889 roku wprowadził Hallopeau [20].Trichotillomania polega na kompulsyjnym
wyrywaniu własnych włosów przez pacjenta. Zgodnie z ICD-10 zaburzenie zalicza się do obsesyjno-kompulsyjnych, czasami występuje w przebiegu zaburzeń
zachowania, reakcji na stres, zaburzeń depresyjnych
czy lękowych, a nawet o charakterze urojeniowym
[10]. Cebulki włosowe u chorych na trichotillomanię
przechodzą unikalną zmianę określaną jako trichomalacja (występuje tylko u chorych cierpiących na
trichotillomanię, w związku z czym w wypadku gdy
pacjent zaprzecza schorzeniu, przypuszczalną diagnozę może potwierdzić biopsja. Choroba zaczyna
się najczęściej w wieku dziecięcym lub w okresie dojrzewania. U podłoża trichotillomanii często leżą zaburzenia kontroli impulsów, dlatego w jej leczeniu
stosuje się leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, takie
jak: fluwoksamina, fluoksetyna, sertralina, paroksetyna lub też klomipramina z grupy trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych czy wenlafaksyna
z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI, selective noradrenaline [norepinephrine] reuptake inhibitor).
Przeczosy
Określenie to stosuje się wówczas, gdy pacjent
używa na przykład papierosów czy chemikaliów albo
ostrych instrumentów do uszkadzania swojej skóry.
Tego typu samookaleczeń dokonują osoby chore
psychicznie, a także cierpiące na zaburzenia osobowości. Powinno się je poddać badaniu psychiatrycznemu przed włączeniem leków [13].
Terapia wyżej wymienionej grupy zaburzeń to
przede wszystkim właściwa diagnoza i leczenie podstawowego zaburzenia psychicznego, na którego
podłożu wystąpiły objawy psychopatologiczne. Mają
one często miejsce w przebiegu schizofrenii, depresji psychotycznej, organicznych zaburzeń urojeniowych, po odstawieniu kokainy, amfetaminy, w przebiegu majaczenia alkoholowego. Stosuje się tu odpowiednie neuroleptyki lub leki przeciwdepresyjne
z grup: trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, SSRI, SNRI. Należy pamiętać o uwzględnieniu
interakcji między poszczególnymi lekami psychotropowymi a stosowanymi w dermatologii i innych chorobach somatycznych. Wszystkie trójpierścieniowe
leki przeciwdepresyjne są metabolizowane przez
kompleks enzymów cytochromu P450. Również wiele
nowszych leków przeciwdepresyjnych jest inhibitorami izoenzymów cytochromu P450 [21]. Lekiem,
który zasługuje na uwagę w leczeniu nerwicowych
110
przeczosów, jest doksepina — lek z grupy trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, który poza
działaniem uspokajającym wykazuje największy
wpływ antyhistaminowy i przeciwświądowy spośród
leków przeciwdepresyjnych [13]. Ponadto neuroleptyki z komponentą przeciwdepresyjną, które z dobrym skutkiem stosuje się w zaburzeniach somatyzacyjnych, a także psychosomatycznych, to sulpiryd
i amisulpiryd.
Wtórne zaburzenia psychiczne
w chorobach skóry
Leczenie zaburzeń psychicznych wtórnych do
dermatozy, to znaczy depresji, fobii społecznej czy
innych zaburzeń lękowych, wiąże się również z dokładną oceną stanu psychicznego i włączeniem odpowiednich leków przeciwdepresyjnych.
Osobne zagadnienie to depresja, hipomania,
mania czy psychozy schizofrenopodobne, które mogą
się rozwijać u chorych leczonych steroidami w przebiegu tocznia, sklerodermii czy guzkowego zapalenia naczyń. Podobnie kiła ośrodkowego układu nerwowego może się objawiać różnorodnymi zespołami psychopatologicznymi, jak zespół otępienny, depresja czy psychozy.
Podsumowanie
Pacjenci, którzy zgłaszają się do dermatologa,
często są nieusatysfakcjonowani tradycyjną farmakoterapią, szukają alternatywnych metod leczenia,
tym bardziej że większość chorób skóry ma charakter przewlekły [1]. W uzasadnionych przypadkach,
po ocenie stanu psychicznego, warto takich chorych
konsultować z psychiatrą w celu włączenia odpowiednich leków psychotropowych czy psychoterapii.
Fakt, że czynniki psychiczne mają istotny wpływ na
przebieg chorób skóry, nie podlega dyskusji. Podejście psychoterapeutyczne czy chociażby wsparcie ze
strony lekarza powinno stanowić element kompleksowego leczenia przewlekłych chorób skóry. Szczególnie ważne wydają się tu techniki relaksacyjne oraz
podejście poznawcze [22]. Nie można też pominąć
znaczenia, jakie ma uczestnictwo przewlekle chorych
pacjentów w grupach wsparcia. Dla dobra pacjenta
ważna wydaje się współpraca specjalistów na pozór
całkowicie odrębnych dziedzin medycyny — dermatologa i psychiatry. Mimo że choroby skóry w większości przypadków nie stanowią bezpośredniego zagrożenia dla życia, wpływają na jego jakość i bezwzględnie wymagają leczenia.
www.psychiatria.med.pl
Katarzyna Jakuszkowiak, Wiesław Jerzy Cubała, Psychodermatologia w codziennej praktyce lekarskiej
PIŚMIENNICTWO
1. Gupta M.A., Gupta A.K. Psychodermatology: an update. J. Am.
Acad. Dermatol. 1996; 34: 1030–1046.
2. Pulimood S., Rajagopalan B., Jacob M., John J.K. Psychiatric
morbidity among dermatology inpatients. Natl. Med. J. India
1996; 9: 208–210.
3. Woodruff P.W., Higgins E.M., Du Vivier A.W., Wessely S. Psychiatric illness in patients reffered to a dermatology-psychiatry clinic. Gen. Hosp. Psychiatry 1997; 19: 29–35.
4. Moussadak A., Kadri N., Benchikhi H., Chiheb S., Nejjari C.
Psychosocial aspect of psioriasis. Esper. Med. 1998; 5: 42.
5. Gupta M.A., Gupta A.K. The use of antidepressant drugs in
dermatology, European Academy of Dermatology and Venerology. JEADV 2001; 15: 512–518.
6. Aleksandrowicz J. Zaburzenia nerwicowe. PZWL, Warszawa 1998.
7. Jabłońska S., Chorzelski T. Choroby skóry dla studentów i lekarzy. Wyd. V. PZWL, Warszawa 2001.
8. Kimyai-Asadi A., Usman A. The role of psychological stress in
skin disease. J. Cutan. Med. Surg. 2001; 5: 140–145.
9. Farber E.M., Lanigan S.W., Rein G. The role of psychoneuroimmunology in the pathogenesis of psoriasis. Cutis 1990; 46:
314–316.
10. Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. Psychiatria T. 1. Urban & Partner, Wrocław 2002.
11. Kadri N. Dermatology and psychiatry WPA Bulletin on Depression. T. 7. N 26; 2003.
12. Bodemer W., Geneeskunde The Medicine Journal. Psychodermatology 2001.
13. Koo J., Lebwohl A. Psychodermatology: The mind and skin
connection. Am. Fam. Phys. 2001; 11: 1873–1878.
14. Gupta M.A., Gupta A.K., Schork N.J., Ellis C.N. Depression modulates pruritis perceptron. Psychosom. Med. 1994; 56: 36–
–40.
15. Zimmerman G.M. Alkohol and psoriasis. A double burden.
Arch. Dermatology 1999; 135: 12.
16. Gupta M.A. Suicidial ideation in psoriasis. Int. J. Dermatol.
1993; 32: 188–190.
17. Klassen A.F., Newton J.N., Mallon E. Measuring quality of life
in people referred for specialist care of acne: comparing generic and disease-specific measures. J. Am. Acad. Dermatol. 2001;
145: 274–279.
18. Pużyński S., Wciórka J. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych
i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne
Vesalius, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków-Warszawa
2000.
19. Hollander E., Cohen L.J., Simon D. Body dismorphic disorder.
Psychiatr. Ann. 1993; 23: 359–364.
20. Oguichi T., Miura S. Trichotillomania: its psychopatological
aspect. Compr. Psychiatry 1977; 18; 177–188.
21. Moller H.J., Moller W.E., Rother E. Nowoczesne leki przeciwdepresyjne. Urban & Partner 2004.
22. Fried R.G. Nonpharmacologic treatments in psychodermatology. Dermatol. Clin. 2002; 20: 177–185.
www.psychiatria.med.pl
111