formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
TEMAT WARSZTATÓW:
Walidacja metody Colilert® - w teorii i w praktyce (Edycja VII)
MIEJSCE SPOTKANIA:
Hotel Patio, ul. Kiełbaśnicza 25, Wrocław.
DATA WARSZTATÓW:
17-18 PAŹDZIERNIKA 2016r.
KOSZT UCZESTNICTWA:
350,00 PLN netto
( KOSZT DOJAZDU I NOCLEGÓW WE WŁASNYM ZAKRESIE!)
IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA: _______________________________________________________
NAZWA INSTYTUCJI KIERUJĄCEJ:________________________________________________________
ADRES: Miejscowość
_______________________________________________________
Kod pocztowy
_______________________________________________________
Ulica
_______________________________________________________
Nr lokalu
_______________________________________________________
NIP:
_ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _
TELEFON KONTAKTOWY:
________________________________________________________
ADRES E-MAIL:
________________________________________________________
UWAGI:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_____________
Data
_______________________________
Pieczęć firmowa, podpis