docCz.II Wniosku PFRON
download 
Reklamacja Transkrypt
Cz.II Wniosku PFRON
Część II - uzupełniająca do wniosku Wn-O POUCZENIE: 1. 2. 3. 4. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Wniosek należy wypełnić czytelnie. Udzielone informacje winny być jasne i precyzyjne, ponieważ będą one podstawą oceny przedsięwzięcia. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków PFRON. INFORMACJA UZUPEŁNIAJĄCA O WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko ...................................................................................................................... 2. Stan cywilny ......................................................................................................................... 3. Stan majątkowy wnioskodawcy ............................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 4. Posiadane kwalifikacje i doświadczenia zawodowe, w tym ukończone kursy i szkolenia na rzecz nowej działalności ........................................................................................................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 5. Data rejestracji w powiatowym urzędzie pracy (osoba poszukująca pracy, nie pozostająca w zatrudnieniu)................................................................................... 6. Wnioskodawca jest / nie jest zadłużony - jeśli tak, podać : gdzie i w jakiej wysokości ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 7. Czy wcześniej była prowadzona działalność gospodarcza – jeśli tak, podać: okres prowadzenia, rodzaj działalności oraz przyczyny rezygnacji. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. DANE DOTYCZĄCE PODEJMOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Rodzaj działalności gospodarczej, którą zamierza podjąć wnioskodawca, ze wskazaniem miejsca jej prowadzenia.......................................................................................................... ................................................................................................................................................. 2. Forma prowadzenia działalności: ……………………………………………………………. 3. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej ................................................................................................................................................... 4. Działalność gospodarczą zamierzam prowadzić pod adresem................................................. ................................................................................................................................................... w lokalu, który jest własnością................................................................................................. w załączeniu przedkładam*: ▪ kserokopię aktu własności nieruchomości, ▪ wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia, ▪ oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy, ▪ zgodę na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu, ▪ inne ................................................................................................................................................... * (proszę zakreślić) 5. Szczegółowy opis proponowanego przedsięwzięcia (w opisie należy uwzględnić cele przedsięwzięcia, motywy podjęcia pracy na własny rachunek, oferowane produkty lub usługi, kierunek rozwoju firmy, plany zatrudnienia – ile osób, na jakie stanowiska i od kiedy zamierza Pan/i zatrudnić z chwilą rozpoczęcia własnej działalności gospodarczej) ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 6. Potencjalni odbiorcy planowanej działalności gospodarczej (proszę wymienić): ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 7. Atuty firmy (kontakty handlowe, doświadczenie w branży): ................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 8. Analiza rynku na którym firma zamierza działać: .................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 9. Miejsca i źródła zaopatrzenia – analiza rynku przyszłych dostawców: ................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 10. Opis działań marketingowych (planowane formy promocji firmy, sposób prowadzenia kampanii informacyjnej dla klienta):....................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ 11. Przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (dostawcami, odbiorcami): ..................................................................................................... ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ 12. Inne działania podjęte na rzecz nowej działalności: .............................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 13. Stan przygotowania do podjęcia działalności gospodarczej (właściwe wypełnić): - maszyny i urządzenia – wymienić, podać wartość i stan techniczny ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... - środki transportu – wymienić, podać wartość i stan techniczny ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... - środki pieniężne ............................................................................................................... - inne – wymienić, podać wartość (np. surowce, towar – nie wymienione wyżej) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 14. Całkowity koszt uruchomienia działalności gospodarczej wynosi .................... złotych 15. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności: Lp. Wyszczególnienie środki środki z środki Kwota własne PFRON inne * razem Razem: *proszę wymienić źródło finansowania:..................................................................................... . 16. Szczegółowa specyfikacja zakupów w ramach wnioskowanych środków Lp. Specyfikacja zakupów Wartość zakupu Uzasadnienie celowości zakupów Razem : ................................................. (podpis wnioskodawcy) Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej przez okres 12 miesięcy Lp. 1. Treść 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Przychody ze sprzedaży, w tym : produktów i usług towarów Z operacji finansowych Wynik na pozostałej sprzedaży 2. Kwota marży 3. Koszty uzyskania przychodów, w tym : Zużycie materiałów bezpośrednio produkcyjnych i handlowych Zużycie pozostałych materiałów Wynagrodzenie brutto pracowników Amortyzacja Koszty pozyskania lokalu Opłaty eksploatacyjne: światło, woda, c.o. ,inne Transport własny / obcy Ubezpieczenie firmy Inne koszty: reklama, telefon, poczta Odsetki od kredytu / pożyczki 4. Zysk brutto 5. Składka ZUS 6. Podatek dochodowy 7. Zysk netto 8. Spłata zobowiązań Data…………………………. Podpis……………………………. 12 Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej przez okres 3 kolejnych lat Lp. 1. Treść I rok II rok III rok Przychody ze sprzedaży, w tym : produktów i usług towarów Z operacji finansowych Wynik na pozostałej sprzedaży 2. Kwota marży 3. Koszty uzyskania przychodów, w tym : Zużycie materiałów bezpośrednio produkcyjnych i handlowych Zużycie pozostałych materiałów Wynagrodzenie brutto pracowników Amortyzacja Koszty pozyskania lokalu Opłaty eksploatacyjne: światło, woda, c.o. ,inne Transport własny / obcy Ubezpieczenie firmy Inne koszty: reklama, telefon, poczta Odsetki od kredytu / pożyczki 4. Zysk brutto 5. Składka ZUS 6. Podatek dochodowy 7. Zysk netto 8. Spłata zobowiązań Data…………………………. Podpis…………………………….
