OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z

Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do Projektu pt. „Czas zawodowców BIS – zawodowa Wielkopolska” oświadczam, że przyjmuję
do wiadomości, iż:
1. Administratorem moich danych osobowych jest w odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO – Marszałek
Województwa Wielkopolskiego mający siedzibę przy al. Niepodległości 34, 61-714 Poznań. Natomiast
w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych Minister Infrastruktury i Rozwoju, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) – dane osobowe
są niezbędne dla realizacji Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020 na podstawie:
1) w odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO:
a) rozporządzenia 1303/2013;
b) rozporządzenia 1304/2013;
c) ustawy wdrożeniowej.
2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów
operacyjnych:
a) rozporządzenia 1303/2013;
b) rozporządzenia 1304/2013;
c) ustawy wdrożeniowej;
d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego
szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr
1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz
szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi,
certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str.1).
3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu Nr RPWP.08.03.03-30-0001/15,
w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli,
audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Wielkopolskiego Regionalnego
Programu Operacyjnego na lata 2014-2020 (WRPO 2014+).
4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej – Zarządowi Województwa
Wielkopolskiego działającemu w imieniu i na rzecz Województwa Wielkopolskiego al. Niepodległości 34, 61-714
Poznań, Beneficjentowi realizującemu Projekt – Samorządowi Województwa Wielkopolskiego reprezentowanemu
przez Departamentowi Edukacji i Nauki Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu,
al. Niepodległości 34, 61-714 Poznań oraz Partnerowi projektu - Politechnice Poznańskiej, pl. Marii Skłodowskiej
– Curie 5, 60-965 Poznań. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania
ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również
powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz Beneficjenta kontrole
i audyt w ramach WRPO 2014+.
5. Oświadczam, iż podane przeze mnie dane osobowe są prawdziwe i aktualne.
6. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości
udzielenia wsparcia w ramach Projektu.
7. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu
na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia
kompetencji.
8. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku
pracy.
9. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………………………..
miejscowość i data
……………………………
czytelny podpis uczestnika/uczestniczki projektu*
…………………………………
podpis rodzica lub opiekuna prawnego*
*W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna
ANKIETA - ZAKRES DANYCH PRZEKAZYWANYCH DO SYSTEMU SL2014
Lp.
Nazwa
1
Tytuł projektu: CZAS ZAWODOWCÓW BIS – ZAWODOWA WIELKOPOLSKA
2
Nr projektu Nr RPWP.08.03.03-30-0001/15
3
Działanie 8.3. Wzmocnienie oraz dostosowanie kształcenia i szkolenia zawodowego do potrzeb rynku pracy.
4
Poddziałanie 8.3.3. Czas zawodowców BIS – zawodowa Wielkopolska – tryb pozakonkursowy.
Dane osób, które otrzymują wsparcie w ramach EFS
- zaznaczyć X przy wybranej odpowiedzi
Dane uczestnika
1
Kraj
2
Rodzaj uczestnika
Indywidualny
Pracownik lub przedstawiciel instytucji/podmiotu
3
Nazwa instytucji ( wypełniane w przypadku zaznaczenia w rubryce 2 – pracownik lub przedstawiciel instytucji/podmiotu
4
Imię (imiona)
5
Nazwisko
6
PESEL
7
Brak PESEL
8
Płeć
9
Wiek (w chwili przystąpienia do projektu) :
Kobieta
10
Mężczyzna
Wykształcenie
Gimnazjalne
Policealne
Ponadgimnazjalne
Wyższe
Dane kontaktowe
11
Województwo
12
Powiat
13
Gmina
14
Miejscowość
15
Ulica
16
Nr budynku
17
Nr lokalu
18
Kod pocztowy
19
Telefon kontaktowy
20
Adres e-mail
Szczegóły wsparcia
21
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
22
(dzień -miesiąc -rok)
23
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia
do projektu
Data zakończenia udziału w projekcie
(dzień -miesiąc -rok)
24
Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z
zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa
Osoba bierna zawodowo
Tak
Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji
urzędów pracy
Nie
Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów
pracy
Osoba pracująca
25
W tym (w przypadku zaznaczenia w rubryce 23 Osoba bierna zawodowo):
Osoba ucząca się
Osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu
Inne
26
W tym (w przypadku zaznaczenia w rubryce 23 Osoba pracująca):
Osoba pracująca w administracji samorządowej
Osoba pracująca w administracji rządowej
Inne
Osoba pracująca w MMŚP
Osoba pracująca w organizacji pozarządowej
Osoba prowadząca działalność na własny rachunek
Osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie
27
Wykonywany zawód (w przypadku zaznaczenia w rubryce 23 Osoba pracująca):
Inny
Nauczyciel kształcenia zawodowego
Instruktor praktycznej nauki zawodu
Nauczyciel kształcenia ogólnego
Nauczyciel wychowania przedszkolnego
Pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia
Kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej
Pracownik instytucji rynku pracy
Pracownik instytucji szkolnictwa wyższego
Pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej
Pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej
Pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej
Rolnik
Rodzaj wsparcia
28 Rodzaj przyznanego wsparcia
29
Data rozpoczęcia udziału
we wsparciu
(dzień -miesiąc -rok)
30
Data zakończenia
udziału we wsparciu
(dzień -miesiąc -rok)
Doradztwo
Doskonalenie zawodowe
Studia/kształcenia podyplomowe
Staż/praktyka
Stypendium
Szkolenie/kurs
Zajęcia dodatkowe
Zwrot kosztów przejazdu zakwaterowania
31
W tym (w przypadku zaznaczenia w rubryce 28 Doradztwo):
Doradztwo edukacyjno-zawodowe
Inne
32
W tym (w przypadku zaznaczenia w rubryce 28 Staż/praktyka):
Dla ucznia szkoły policealnej
Dla ucznia technikum
Dla ucznia zasadniczej szkoły zawodowej
Inne
33
W tym (w przypadku zaznaczenia w rubryce 28 Zajęcia dodatkowe):
Dla uczniów
Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu
34
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej,
migrant, osoba obcego pochodzenia
35
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do
mieszkań
Tak
Tak
Nie
Nie
Odmowa podania informacji
36
Osoba z niepełnosprawnościami
37
Tak
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób
pracujących
Tak
Nie
Nie
Odmowa podania informacji
W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na
utrzymaniu
Tak
Nie
38
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej
osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu
39
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż
wymienione powyżej)
Tak
Tak
Nie
Nie
Odmowa podania informacji
Grupa docelowa:
40
uczeń szkoły i placówki systemu oświaty prowadzącej kształcenie zawodowe,
osoba dorosła w wieku aktywności zawodowej, w szczególności w wieku 25 – 64 lata (głównie o niskich
kompetencjach/kwalifikacjach i/lub 50+), zgłaszająca z własnej inicjatywy potrzebę podniesienia kwalifikacji,
nauczyciel kształcenia zawodowego, instruktor praktycznej nauki zawodu szkół i placówek systemu oświaty prowadzących
kształcenie zawodowe,
nauczyciel i specjalista z zakresu doradztwa edukacyjno-zawodowego,
szkoła i placówka systemu oświaty prowadząca kształcenie zawodowe i ustawiczne oraz jej organ prowadzący.
………………………..
miejscowość i data
……………………………..……
czytelny podpis uczestnika/uczestniczki projektu*
…………………………………
podpis rodzica lub opiekuna prawnego*
*W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna