Formularz zgłoszeniowy na kongres

Formularz zgłoszeniowy na kongres
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………
Stopień naukowy i zajmowane stanowisko: ……………………………………………………………………………
Instytucja (nazwa, adres):……………………………………………………………………………………………………………
NIP: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres e-mail: ………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres do korespondencji:
ulica: ……………………………………………………………………….
Kod pocztowy:…………………………………………………………
Miasto: ……………………………………………………………………
Województwo: ……………………………………………………….
Telefon:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Dane do faktury VAT z tyt. Opłaty kongresowej: …………………………………………………....................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………….
Podpis uczestnika