KARTA ZGŁOSZENIA KONKURS LITERACKI NA ESEJ Książka, gra

Dofinansowano ze środków Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego
KARTA ZGŁOSZENIA
KONKURS LITERACKI NA ESEJ
Książka, gra- dokąd zmierzamy?
UWAGA:
Prace bez dołączonej prawidłowo wypełnionej i podpisanej Karty Zgłoszenia nie wezmą udziału
w konkursie.
PROSIMY WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM
AUTOR PRACY:
Imię ……………………………………………..
Nazwisko………………………………………..
Rok urodzenia………………. wiek…………….
Szkoła, klasa……………………………………………………………………………………
(dotyczy młodzieży)
OPIEKUN PRAWNY:
(dotyczy niepełnoletnich uczestników)
Imię…………………………………………… Nazwisko…………………………………......
…………………………………………
Podpis autora pracy
…………………………………………
Podpis opiekuna prawnego
ADRES DOMOWY:
Ulica………………………………………………
Kod………………………………. Miejscowość……………………………..
Tel. ………………………………. E-mail……………………………………
OŚWIADCZENIE:
1.
2.
Przystępując do konkursu, przekazuję moją pracę oraz przenoszę pełne prawa autorskie do tej pracy na rzecz
organizatorów konkursu. Przyjmuję również do wiadomości, że praca konkursowa nie podlega zwrotowi. Wyrażam
zgodę na publikację mojego wizerunku na potrzeby promocji projektu: Planszówkowe podróże po literaturze
realizowanego przez Fundację na Rzecz Rewaloryzacji Miasta Śrem i Bibliotekę Publiczną im. Heliodora Święcickiego w
Śremie zgodnie z ustawą z dnia 28.08.1997 r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883).
Oświadczam, iż pracę konkursową napisałam/-em samodzielnie, nie korzystając z pomocy innych osób oraz gotowych
opracowań.
…………………………………………..
Podpis Autora pracy