INTERPOLSKA 220 zł

ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300
01-204 Warszawa
www.swrn.org.pl
tel. 22 401 72 36
tel. / fax. 22 401 72 36
[email protected]
Szanowni Państwo,
Dziękujemy za wybór ubezpieczenia INTER ŻYCIE POLSKA.
PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM
DOKUMENTÓW
Niniejszy komplet dokumentów zawiera:
- deklarację członkowską Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki,
- deklarację celu / ulotkę informacyjną - grupowego ubezpieczenie na życie INTER ŻYCIE POLSKA,
- deklarację przystąpienia do ubezpieczenia INTER ŻYCIE POLSKA,
- ankietę medyczną INTER ŻYCIE POLSKA,
- druki przelewu / wpłaty składek.
Proszę o złożenie podpisu w miejscach oznaczonych "
", a także zwrócenie uwagi na oświadczenia / pytania, które
pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia INTER ŻYCIE, również oznaczone "
udzielenia odpowiedzi TAK / NIE.
" i wymagające
Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w takiej formie są przyjmowane celem
zgłoszenia do ubezpieczenia.
Przekazanie dokumentów nieuzupełnionych (we wszystkich wymaganych polach) bądź wydrukowanych nie
jednostronnie może skutkować nie zgłoszeniem do ubezpieczenia w deklarowanym terminie.
Składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu
dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed
deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia.
Numer konta do wpłaty pierwszej składki: 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721
Komplet dokumentów w oryginale (wraz z potwierdzeniem płatności składki) powinien zostać dostarczony do
Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki przed deklarowaną datą przystąpienia do ubezpieczenia. Dokumenty
można wysłać na poniższy adres:
Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki
ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300, 01-204 Warszawa
Zespół Stowarzyszenia WRN
DEKLARACJA CELU
GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE INTER - ŻYCIE POLSKA - wariant VIP
Kto może przystąpić do ubezpieczenia:
Do ubezpieczenia mogą przystąpić osoby, które ukończyły 18 lat, a nie ukończyły 67 r.ż. i będą zrzeszone w Stowarzyszeniu WRN.
(odpowiedzialność trwa do 67 roku ubezpieczonego).
Dlaczego warto przystąpić do ubezpieczenia...
Oferta skonstruowana w formie ubezpieczenia grupowego zapewnia bardzo wysokie sumy ubezpieczenia przy stosunkowo
niskiej składce.
Świadczenie z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania obejmuje 21 jednostek chorobowych: udar mózgu, zawał
serca, nowotwór złośliwy, chirurgiczne zabiegi na naczyniach wieńcowych (by-pass), przeszczep zastawki serca, operacja
aorty, choroba Parkinsona, paraliż, niewydolność nerek, łagodny guz mózgu, oponiak, poparzenia, przeszczep narządu,
stwardnienie rozsiane, śpiączka, utrata mowy, utrata słuchu, utrata wzroku, anemia aplastyczna, zakażenie wirusem HIV w
wyniku transfuzji krwi, choroba Creutzfeldta-Jakoba
Oferta zawiera dodatkowo USŁUGĘ TELEFONCZNEJ ASYSTY PRAWNEJ DLA RODZINY (TAP)
Karencje :
- śmierć ubezpieczonego - 6 miesięcy;
- śmierć ubezpieczonego w wyniku zawału serca /udaru mózgu - 6 miesięcy;
- trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu - 3 miesiące;
- poważne zachorowania ubezpieczonego - 90 dni.
Karencje nie mają zastosowania do ryzyk ubezpieczeniowych zaistniałych wskutek NW.
W przypadku przejścia do Inter Polski z innego ubezpieczenia na życie (minimalny staż 3 m-ce) w okresie karencyjnym obowiązuje
wypłata z niższego świadczenia.
Zakres ubezpieczenia zgodny z OWU na życie "INTER GRUPA" nr 16/2011 z dnia
16.06.2011 r. wraz z OWU umów dodatkowych
Skumulowane
wysokości świadczeń
Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego
1 500 000 zł
Śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku (NW)
1 000 000 zł
Śmierć ubezpieczonego w wyniku zawału serca / udaru mózgu
1 000 000 zł
Śmierć ubezpieczonego
500 000 zł
Poważne Zachorowanie ubezpieczonego
35 000 zł
Telefoniczna Asysta Prawna (TAP)
TAK
Miesięczna składka łączna (w tym składka członkowska w wysokości 12 zł i TAP 6 zł):
Imię i nazwisko:
238 zł
PESEL:
Adres:
Przystępując do proponowanego ubezpieczenia:
jestem/byłem zatrudniony w:
-
Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki
ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany.
.......................................
.................................................................
data
własnoręczny czytelny podpis
Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia ......./dzień............/miesiąc............./rok do ubezpieczenia proponowanego przez TU
INTER-ŻYCIE Polska S.A. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę łączną z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na konto bankowe Stowarzyszenia
Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa - 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721. Jestem świadoma/y, że brak
wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony.
Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. oraz przez Nestor Serwis do APRIL Sp. z o.o.
(składka za TAP - 6 zł).
Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany
ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN.
Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe do SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego
ubezpieczenia.
Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz..U. nr
101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w tym Nestor Sp. z o.o., Nestor
Serwis, TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. i CORIS Service Sp. z o.o.
...........................................
.................................................................
data
Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia
własnoręczny czytelny podpis
Deklaracja Zgody na Przystąpienie do Grupowego Ubezpieczenia na Życie
A
Informacje ogólne
Nr polisy/Nr wniosku
107408
Nazwa zakładu pracy/pieczątka zakładu pracy
w przypadku nowych ubezpieczeń nr wniosku
Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki
B
Dane osobowe
Osoba pozostająca w stosunku prawnym z Ubezpieczającym (np. pracownik)
Współmałżonek Ubezpieczonego
Pełnoletnie dziecko Ubezpieczonego
Partner życiowy Ubezpieczonego
Imiona
Nazwisko
Adres Ulica/Nr domu/Nr mieszkania
Kod
Miejscowość
Telefon
E-mail
Pesel
Data zatrudnienia
Deklarowana data objęcia ochroną ubezpieczeniową
Wykonywany zawód (stanowisko, ew. opis wykonywanej pracy)
C
D
Czy chorował/a lub choruje Pan/i na którąkolwiek z wymienionych chorób lub występują u Pana/i wymienione
dolegliwości:
choroba nowotworowa
TAK
NIE
przerost mięśnia sercowego
TAK
NIE
białaczka
TAK
TAK
NIE
NIE
cukrzyca
choroba wieńowa
niewydolność lub torbielowatość nerek
TAK
TAK
NIE
NIE
wada serca
TAK
NIE
niewydolność lub marskość wątroby
TAK
NIE
zawał serca
TAK
NIE
lub czy jest Pan/i nosicielem wirusa HIV?
TAK
NIE
Dane dotyczące Partnera życiowego Ubezpieczonego (Osoba niebędąca w formalnym związku małżeńskim z Ubezpieczonym, ale pozostająca z
nim we wspólnym pożyciu oraz wspólnie prowadząca gospodarstwo domowe. Żadna z osób nie może pozostawać w formalnym związku małżeńskim, ani nie mogą być
one ze sobą spokrewnione).
Imiona
E
Nazwisko
Pesel
Uposażeni
Imiona
Nazwisko
Adres zam.
Data urodzenia/
Pesel
Razem
% świadczenia
100%
Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A., Al. Jerozolimskie 172, 02-486 Warszawa; tel. 022 333 75 00, fax 022 333 75 01; e-mail: [email protected]; Nr KRS 0000012649 Sąd
Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: 547​17​53​546; Kapitał zakładowy wynosi 41,2 mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony.
F
Oświadczenia
Informacje Ubezpieczyciela
Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A., (Administratora danych) z siedzibą w Warszawie (02-486), Al.
Jerozolimskie 172, w celu oceny ryzyka, obsługi i wykonywania umowy ubezpieczenia, w celu reasekuracji ryzyk oraz w celach analitycznych, w celu marketingu bezpośredniego własnych
produktów i usług oraz innych prawnie usprawiedliwionych celach Administratora danych. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo
dostępu do treści danych i prawo ich poprawienia. W celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia podane dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom współpracującym na
podstawie umowy.
Zgody i oświadczenia Ubezpieczonego
Oświadczam, że wszelkie dane zawarte w tej deklaracji i innych dokumentacji są prawdziwe, aktualne i zgodne z moją najlepszą wiedzą. Przyjmuję do wiadomości, że w razie zatajenia lub
podania nieprawdziwych informacji Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez art. 815 § 3 Kodeksu cywilnego.
Zobowiązuję się informować Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 o wszystkich zmianach w wyżej wymienionych
danych.
Wyrażam dobrowolnie zgodę na otrzymywanie informacji związanych z realizacją zawartej umowy ubezpieczenia, w tym zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 18.07.2002 r. o świadczeniu
usług drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1422), od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 oraz od innych
podmiotów współpracujących na podstawie umowy w celu obsługi i wykonywania umowy ubezpieczenia.
Oświadczam, że przed wyrażeniem przeze mnie zgody na udzielenie ochrony ubezpieczeniowej/finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej otrzymałem, zapoznałem się i akceptuję treść
Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie IN TER GRUPA oraz Ogólnych Warunków Dodatkowych Ubezpieczeń Grupowych zatwierdzonych Uchwałą Zarządu TU INTERŻYCIE Polska S.A.nr 16/2011 z dnia 16.06.2011 roku wraz z Aneksem 1 zatwierdzonym Uchwałą Zarząd TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. nr 51/2015 z dnia 22.12.2015 roku oraz treść Ogólnych
Warunków Ubezpieczenia INTER Grupa Assistance/Assistance Plus zatwierdzonych Uchwałą Zarządu TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. nr 10/2013 z dnia 23.07.2013 roku wraz z Aneksem nr 1
zatwierdzonym Uchwałą Zarządu TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. nr 51/2015 z dnia 22.12.2015 roku.
Oświadczenie Ubezpieczonego o zwolnieniu z zachowania tajemnicy lekarskiej
Zwalniam lekarzy, lekarzy dentystów oraz inne osoby wykonujące zawód medyczny z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej, również w przypadku mojej śmierci oraz upoważniam je, aby
udzieliły Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172, wymaganych informacji dotyczących stanu mojego zdrowia, nałogów
oraz procesu leczenia, w szczególności w celu weryfikacji podanych w deklaracji zgody na przystąpienie do grupowego ubezpieczenia na życie (ocena ryzyka) i innych dokumentach oraz
weryfikacji dokumentów wniesionych w celu ustalenia prawa do świadczenia i jego wysokości (podstawa prawna: art. 40 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 5.12.1996 r., o zawodzie lekarza i lekarza
dentysty (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 464).
Wyrażam również dobrowolnie zgodę na weryfikację przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172, wniesionych przeze
mnie dokumentów (rachunki, zwolnienia i zaświadczenia lekarskie, karty choroby itp.) oraz dokumentów wydawanych przez placówki medyczne i osoby wykonujące zawód medyczny.
Wyrażam dobrowolnie zgodę na udostępnienie Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 przez podmioty udzielające
świadczeń zdrowotnych dokumentacji medycznej dotyczącej mojego stanu zdrowia, zgodnie z art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
Pacjenta (t.j. Dz. U. 2012, poz. 159) w celu weryfikacji informacji podanych w deklaracji zgody na przystąpienie do grupowego ubezpieczenia na życie i innych dokumentach przed zawarciem
umowy ubezpieczenia oraz w celu ustalenia prawa do świadczenia jego wysokości w następstwie zgłoszenia zdarzenia ubezpieczeniowego.
Wyrażam również dobrowolnie zgodę na uzyskiwanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 od Narodowego
Funduszu Zdrowia, danych o nazwach i adresach świadczeniobiorców, którzy udzielali mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku w wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą
ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa oraz wysokości świadczenia.
Oświadczenia Ubezpieczonego
TAK Wyrażam dobrowolnie zgodę na udostępnianie moich danych osobowych Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486, Al. Jerozolimskie 172 w
celach analitycznych i marketingowych oraz na przetwarzanie przez Administratora danych oraz Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al.
Jerozolimskie 172 moich danych osobowych w celu marketingowych również w przypadku wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej.
TAK Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych, od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486, Al. Jerozolimskie 172 oraz od
Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172, przesłanych za pomocą środków komunikacji elektroniczne, zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 18.07.2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1422) w celach marketingu własnego produktów i usług.
TAK Wyrażam zgodę na użytkowanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego Towarzystwa
Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486, Al. Jerozolimskie 172 oraz Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al.
Jerozolimskie 172,zgodnie z postanowieniem ustawy z dnia 16.07.2004 r., prawo telekomunikacyjne (t.j. Dz. U. z 2014r., poz. 243).
W przypadku wyrażenia przez Panią/Pana zgody, Pani/Pana dane będą udostępniane prze Administratora danych Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02486), Al. Jerozolimskie 172. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, ich oprawiania oraz prawo pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania danych, jak również sprzeciwu,
które uprawnienia przysługują w stosunku w/w podmiotu.
Miejscowość, data
Czytelny podpis Ubezpieczonego
Pieczęć i podpis osoby upoważnionej z SWRN
Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A., Al. Jerozolimskie 172, 02-486 Warszawa; tel. 022 333 75 00, fax 022 333 75 01; e-mail: [email protected]; Nr KRS 0000012649 Sąd
Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: 547​17​53​546; Kapitał zakładowy wynosi 41,2 mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony.
Ankieta medyczna do wniosku o zawarcie grupowego ubezpieczenia na życie nr ...
Ubezpieczony:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Imię:
PESEL:
Prosimy o odpowiedź na następujące pytania:
1.
Czy w ciągu 5 ostatnich lat był/a Pan/i w szpitalu ? Prosimy o
podanie nazwy placówki, przyczynę pobytu, czas trwania leczenia.
2.
Czy chorował/a Pan/i na jedną z niżej wymienionych chorób lub
wystąpiły lub występują poniższe dolegliwości:
Tak
Nie
Jeżeli odpowiedź brzmi TAK prosimy podać
szczegółowe wyjaśnienia, dołączyć kopię posiadanej
dokumentacji medycznej.
a) Porażenia, niedowłady, padaczka, utraty przytomności,
stwardnienie rozsiane, bóle głowy lub inne choroby układu
nerwowego, choroba reumatyczna (jeśli tak, to czy wystąpiły
powikłania ze strony serca), zwyrodnienia, zesztywnienia,
zapalenia stawów, dyskopatia, rwa kulszowa lub inne choroby
układu ruchu,
b) choroby układu pokarmowego, zaburzenia pracy jelit,
choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, choroby trzustki,
jelita cienkiego lub grubego, marskość wątroby lub inne choroby
wątroby i dróg żółciowych (czy jest Pan/i nosicielem antygenu HBs
lub HCV),
c) guz, torbiel, choroba nowotworowa, choroby krwi i układu
krwiotwórczego, niedokrwistość, białaczki, chłoniaki, ziarnica
złośliwa, szpiczak mnogi lub inne choroby krwi,
d) choroba wieńcowa, podwyższone ciśnienie, zaburzenia rytmu
serca, wady serca, zawał serca, przerost mięśnia sercowego lub
inne choroby układu krążenia, astma oskrzelowa, gruźlica,
sarkoidoza, przewlekłe zapalenie oskrzeli lub inne choroby układu
oddechowego,
e) cukrzyca, podwyższony poziom cholesterolu, dna
moczanowa, choroby tarczycy lub inne choroby wydzielania
wewnętrznego,
f) niewydolność nerek, kamica nerkowa, zapalenie kłębków
nerkowych, torbielowatość nerek, choroby dróg moczowych lub
inne choroby układu moczowego, choroby gruczołów wydzielania
wewnętrznego lub narządów płciowych,
Czy Pan/i pali papierosy, cygara, fajkę ? Jeśli TAK, prosimy
3. podać ile dziennie i od jak dawna.
4.
Czy pije Pan/i alkohol ? Prosimy podać ile, jaki i jak często.
5.
Wzrost: ................. cm
Waga ciała: ........... kg
Oświadczam, iż dane zawarte w tym formularzu są kompletne i zgodne z moją najlepszą wiedzą. Upoważniam lekarzy oraz pracowników
służby zdrowia do udostępnienia Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. dokumentacji lekarskiej związanej z moim leczeniem
oraz wszelkich informacji dotyczących mojego fizycznego i psychicznego stanu zdrowia oraz przyczyn zgonu.
W przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych danych Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. nie ponosi odpowiedzialności
na warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu Cywilnego.
Miejscowość, data
.......................................
Czytelny Podpis Ubezpieczonego .............................................
Wyrażam również dobrowolnie zgodę na udostępnienie moich danych osobowych podmiotom współpracującym z Towarzystwem
Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia. Zgodnie z treścią art. 24 ust. 1 ustawy z dnia
29.08.1997 r. "o ochronie danych osobowych" (Dz. U. Nr 133, poz. 883) dane osobowe ubezpieczającego będą przetwarzane
przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. lub podmioty współpracujące z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska
S.A. w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia. Ubezpieczonemu przysługuje prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania.
Miejscowość, data
................................................
Czytelny Podpis Ubezpieczonego .............................................
Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A., Al. Jerozolimskie 172, 02486 Warszawa; tel. 022 333 75 00, fax 022 333 75 01; e-mail: [email protected]; Nr KRS 0000012649 Sąd
Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: 547​17​53​546; Kapitał zakładowy wynosi 41,2 mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI
Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy KRS
Nazwisko:
ID członka:
Imię:
Wykształcenie:
PESEL:
Zawód wykonywany:
Adres korespondencyjny:
Nr tel. komórkowego:
Nr tel. stacjonarnego:
Adres e-mail:
Osoba rekomendująca /
polecająca nowego członka:
OŚWIADCZENIE
Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień,
w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celu. Jednocześnie wyrażam zgodę na
wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym
Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej.
Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133,
poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich
danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie.
......................................................
data
......................................................................
własnoręczny czytelny podpis
NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia)
Z dniem ............ - ...... - ...... (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:
........................................................................................, numer PESEL: ..............................................
w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Zarząd Stowarzyszenia
Pierwszą składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu
dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed deklarowaną datą
początku okresu ubezpieczenia.
Przykład: zgłoszenie do ubezpieczenia od 1 stycznia, zaksięgowanie składki w dniu 29.12 do godziny 12.00.
nr rachunku odbiorcy:
nazwa odbiorcy
27 1160 2202 0000 0000 7958
8721
odbiorca:
Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki
nazwa odbiorcy cd.
Stowarzyszenie Wspierania
Rozwoju Nauki
ul. Giełdowa 4A lok. 82
01-211 Warszawa
ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa
nr rachunku odbiorcy
27 1160 2202 0000 0000 7958 8721
*
waluta
kwota
P L N
kwota:
nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota
słownie (wpłata)
zleceniodawca:
nazwa zleceniodawcy
nazwa zleceniodawcy
tytułem
tytułem:
Ubezp. na życie INTERPOLSKA +
Ubezp. na życie INTERPOLSKA + składka członk. SWRN
składka członk. SWRN
opłata
...................................................
pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy
opłata
Terminy płatności KOLEJNYCH składek - do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc ochrony np. do 15 stycznia za miesiąc
luty.