OPINIA LEKARZA Zaświadczam, że Pan/Pani

S zk o ł a J ę z yk ó w O b c y c h
Program-Bell sp. z o.o.
61-701 Poznań, ul. Fredry 1
tel. (61) 85 19 250
f a x. ( 6 1 ) 8 5 5 1 8 0 6
[email protected]
www.bell-poznan.pl
OPINIA LEKARZA
Zaświadczam, że Pan/Pani ………………………………………………..., urodzony/a
………………………, zamieszkały/a ……………………………………………………..
……………………. nie mógł/nie mogła przystąpić do egzaminu Cambridge ESOL w
dniu ……………….. z przyczyn zdrowotnych.
…………………………
Podpis i pieczęć lekarza
WNIOSEK O ZWROT OPŁATY EGZAMINACYJNEJ
Nazwa egzaminu: ………………………………………………………………...
Termin egzaminu: ………………………………………………………………...
Imię i nazwisko kandydata: ………………………………………………………
Proszę o zwrot 60% opłaty egzaminacyjnej w związku z moją nieobecnością na
egzaminie z przyczyn zdrowotnych.
Pełna nazwa banku: ………………………………………………………………
Pełen numer konta: ……………………………………………………………….
Właściciel konta: …………………………………………………………………
Załączam oryginał dowodu wpłaty.
…………………. ……….………..……………
Data i Podpis kandydata
Wypełniony wniosek wraz z oryginałem dowodu wpłaty prosimy przesłać lub
dostarczyć osobiście w nieprzekraczalnym terminie 14 dni od daty egzaminu na adres:
Bell Poznań
Centrum Egzaminacyjne Cambridge ESOL
ul. Fredry 1
61-701 Poznań
member of The Bell Group, Cambridge