IB_02-2008 [PL_2]_paginy.qxd - Acta Bio
Transkrypt
IB_02-2008 [PL_2]_paginy.qxd - Acta Bio
IB_02-2008 [PL_2]_paginy.qxd 2008-06-24 10:11 Page 169 diagnostyka obrazowa / diagnostic imaging FAST światowe standardy badań USG w obrażeniach jamy brzusznej Tępe obrażenia nieprzenikające jamy brzusznej u chorych z mnogimi obrażeniami ciała w ciężkim stanie stanowią często trudny diagnostycznie problem. Obrażenia narządów jamy brzusznej mogą być nieme kliniczne. Badanie przedmiotowe może nie wykazywać odchyleń od normy, a nawet nie budzić wątpliwości. Brzuch może być niebolesny, bez objawów otrzewnowych, perystaltyka prawidłowa. Jednak równocześnie takiemu stanowi może towarzyszyć uszkodzenie narządów miąższowych i krwawienie do jamy otrzewnej. Podejrzenie obrażeń wewnątrz-brzusznych sugerować mogą takie objawy pośrednie, jak tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi, czyli objawy rozwijającego się wstrząsu. Zdiagnozowanie obrażeń brzucha u chorych z mnogimi obrażeniami ciała to czasami wyzwanie dla lekarzy Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Postępowanie z takim chorym powinno przebiegać zgodnie z powszechnie przyjętymi standardami: badanie wstępne (primary survey: szybkie stwierdzenie i natychmiastowe reagowanie na obrażenia bezpośrednio zagrażające życiu) oraz następujące po nim badanie szczegółowe (od głowy do stóp „head to toe examination”), które może pośrednio potwierdzić lub wykluczyć krwawienie wewnętrzne mogące być przyczyną wstrząsu. Aby jednoznacznie stwierdzić, czy istnieje krwawienie do jamy brzusznej należy posłużyć się badaniami dodatkowymi nieinwazyjnymi: tomografia komputerowa (TK), ultrasonografia (USG) lub inwazyjnymi diagnostyczne płukanie otrzewnej (DPL). Pierwsze doniesienia o wykorzystaniu USG w obrażeniach brzucha pojawiły się w 1980 roku w piśmiennictwie niemieckim. Wykonano badania na 150 chorych z obrażeniami brzucha i podkreślono ogromną przydatność tego badania, zwłaszcza że jest szybkie i nieinwazyjne. Do 1997 roku koncepcje badania usg w obrażeniach brzucha były modyfikowane, by w końcu opracować światowy standard, który został nazwany FAST (Focused Assessment of Sonography for Trauma). FAST to proste badanie, wykonywane przez chirurgów, lekarzy medycyny ratunkowej i innych specjalności zajmujących się leczeniem chorych z mnogimi obrażeniami ciała. To badanie ultrasonograficzne brzucha i serca wykonywane jest tylko po to, by ocenić obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej i worku osierdziowym. Celem badania jest ocena w możliwie szybkim czasie, czy wstrząs jest spowodowany krwawieniem do jamy brzusznej i czy zaburzenia hemodynamiczne nie są spowodowane wystąpieniem tamponady worka osierdziowego. U chorych hemodynamicznie niestabilnych z pozytywnym wynikiem FAST (płyn w jamie brzusznej) należy wykonać laparotomię zwiadowczą. W przypadku badania negatywnego (wykluczono obecność wolnego płynu w jamie brzusznej) należy rozważyć inne źródło krwawienia; można wykonać diagnostyczne płukanie otrzewnej lub powtórzyć badanie FAST. U chorych hemodynamicznie stabilnych pozytywny wynik FAST sugeruje wykonanie badania tomografii komputerowej, celem wizualizacji potencjalnych obrażeń i decyzji o metodzie leczenia zachowawczego czy operacyjnego. Badanie USG polega na ocenie czterech okolic: 1. Zachyłka Morrisona, 2. Pericardium, 3. Okolicy śledziony oraz 4. Zagłębienia odbytniczo-pęcherzowego (u mężczyzn), zagłębienia odbytniczo-macicznego u kobiet. FAST jest badaniem oceniającym brak lub obecność wolnego płynu w jamie brzusznej, jednak w doświadczonych rękach pozwoli na identyfikację obrażeń narządów miąższowych: wątroby, śledziony czy nerek. Badanie FAST odpowiada na pytanie, czy jest, czy nie ma płynu w jamie brzusznej. Jednak już pytanie, ile tego płynu jest w jamie brzusznej, jest znacznie trudniejsze. Od odpowiedzi, czy jest płynu dużo czy mało, zależeć może postępowanie terapeutyczne (leczenie zachowawcze czy operacyjne). Należy pamiętać, że badanie FAST nie ocenia obrażeń przestrzeni zaotrzewnowej, jelit, żołądka, Acta Bio-Optica et Informatica Medica 2/2008, vol. 14 Fot. 1 Warsztaty – Okołourazowa Diagnostyka USG, Kołobrzeg, 8-11.06.2008 pęcherza moczowego, obecności wolnego powietrza w jamie brzusznej. Badanie FAST w ostatnich czasach rozszerzone zostało o ocenę obrażeń klatki piersiowej EFAST (extended FAST). Dzięki prostym technikom można stwierdzić lub wykluczyć obecność płynu w jamie opłucnej. Podczas badania okolicy śledziony i zachyłka Morrisona można jednocześnie uwidocznić zachyłki żebrowo-przeponowe. Za pomocą prostego badania usg można ocenić mostek i rozpoznać złamanie. Badanie WFAST jest bardzo przydatne w ocenie odmy opłucnowej. Przykładając głowicę do okolic osklepków opłucnej, można zaobserwować charakterystyczne, hyperechogeniczne pionowe artefakty, zwane ogonem komety. U osoby zdrowej ogon komety swobodnie przesuwa się po ekranie aparatu podczas wdechu i wydechu synchronicznie, u chorego z odmą artefakty te są charakterystycznie ufiksowane w jednej pozycji, co sugeruje obecność odmy. Ocena obrażeń u chorego z wypadku to przede wszystkim rzetelne badanie podmiotowe i przedmiotowe. FAST jest prostym obrazowym badaniem, przeznaczonym dla niespecjalistów radiologów, pomocnym w pourazowej diagnostyce narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej. Zachyłek Morrisona jest okolicą, w której najłatwiej ocenia się obecność wolnego płynu i jeśli on jest w jamie brzusznej, to w tej okolicy będzie najlepiej widoczny. W badaniu FAST można przypadkowo rozpoznać ciążę, zwłaszcza u pacjentek nieprzytomnych. Fakt ten nie zmieni postępowania ratowniczego, jednak podczas decyzji o diagnostyce obrazowej można zastosować osłony na podbrzusze, dobrać leki mniej szkodliwe na płód czy zarodek. Bartosz Mańkowski1, Dariusz Popławski2, Karol Szymański1 1 Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej UM w Poznaniu, kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Słowiński 2 Zakład Radiologii Klinicznej, Szpital Kliniczny nr 1 UM w Poznaniu, kierownik Zakładu: dr hab. med. Piotr Sosnowski Firma PROFARM wspólnie z RescuEd od września 2008 r. rozpocznie program szkoleniowy, ułatwiający korzystanie z wyżej opisanej metody. Wszystkich zainteresowanych prosimy o kontakt pod adresami: [email protected]; [email protected] lub [email protected] 169