WNIOSEK o częściowe pokrycie kosztów zakupu okularów

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 43/11
Burmistrza Nowego Miasta Lubawskiego z dnia 30 marca 2011 r.
w sprawie ustalenia wysokości oraz zasad dofinansowania kosztów
zakupu okularów korygujących wzrok dla pracowników zatrudnionych
w Urzędzie Miejskim w Nowym Mieście Lubawskim na stanowiskach
z monitorami ekranowymi.
WNIOSEK
o częściowe pokrycie kosztów zakupu okularów korygujących wadę wzroku
podczas pracy przy obsłudze komputera
I.
Dane dotyczące pracownika
1. Imię i nazwisko …………………………………………
2. Komórka organizacyjna ………………………………………………………………………………………………..
3. Do wniosku załączam fakturę Nr …………… z dnia ………………………na zakup okularów korygujących
wzrok.
………………………………………………………..
(data i podpis pracownika)
II.
Potwierdzenie bezpośredniego przełożonego
Wnioskodawca pracuje na stanowisku komputerowym przez ………. godzin dziennie.
………………………………………………………..
(data i podpis bezpośredniego przełożonego)
III.
Stanowisko ds. bhp
Sprawdzono pod względem merytorycznym, że w/w osoba zakupiła okulary zgodnie z zaleceniem lekarza
medycyny pracy i w związku z tym spełnia warunki do częściowego pokrycia kosztów zakupu okularów w
wysokości ………………… zł zgodnie z Zarządzeniem Nr 43/11 Burmistrza Nowego Miasta Lubawskiego z
dnia 30 marca 2011 r. w sprawie ustalenia wysokości oraz zasad dofinansowania kosztów zakupu
okularów korygujących wzrok dla pracowników zatrudnionych w Urzędzie Miejskim w Nowym Mieście
Lubawskim na stanowiskach z monitorami ekranowymi.
………………………………………………………..
(data i podpis pracownika ds. bhp)
IV.
Referat Budżetu i Finansów
Zatwierdzono sumę …………...……… zł
(słownie ………………………..……….
…………………………….…) do wypłaty.
Wypłata częściowego zwrotu kosztów zakupu okularów zwolniona z podatku dochodowego – art. 21 pkt.
11 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 51,
poz. 307 ze zm.).
Sprawdzono pod względem formalno - rachunkowym
……..………………………………………………………..
(data i podpis pracownika Referatu Budżetu i Finansów)