WZÓR

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
WZÓR
WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE, A DANE LICZBOWE SĄ PRZYKŁADOWE
NAZWA PROJEKTU, W RAMACH
KTÓREGO
BĘDZIESZ
SKŁADAŁ
WNIOSEK KWALIFIKACYJNY
WNIOSEK KWALIFIKACYJNY
uczestników projektu
………………………………………………….
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Priorytet VI „Rynek pracy otwarty dla wszystkich”,
Działanie 6.2 „Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia”
NAZWA INSTYTUCJI OTOCZENIA BIZNESU,
DO KTÓREJ BĘDZIESZ SKŁADAŁ WNIOSEK
KWALIFIKACYJNY
Projektodawca: …………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
ADRES INSTYTUCJI OTOCZENIA BIZNESU
Wniosek kwalifikacyjny naleŜy złoŜyć w siedzibie …………………………………… osobiście lub przesłać pocztą.
Projekt realizowany przez …………………………………. na podstawie umowy
zawartej z ……………………………………………………………………………...
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
WZÓR
WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE, A DANE LICZBOWE SĄ PRZYKŁADOWE
WPISZ TWOJE DANE OSOBOWE
1. Dane osobiste:
KOWALSKA
Nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………….
JADWIGA
Imię (imiona) …………………………..………………………………………….………………………………………
30.06.1983 r. PISZ
Data i miejsce urodzenia .………………………………………………………………….……………………………
30068316789
PESEL ………………………………………………………………………………………………………………….…
701592
Numer i seria dowodu osobistego ASL
……………………………………………………………………………………..
WYŻSZE
Wykształcenie ……………………………………………………………………………………………………………
MĘŻATKA
Stan cywilny ………………………………………………………………………………………………………………
2. Adres zameldowania:
JAKO ADRES KORESPONDENCYJNY WPISZ
ADRES ZAMIESZKANIA (NIE MUSI BYĆ TAKI
SAM JAK ADRES ZAMELDOWANIA)
UL. WARSZAWSKA
Ulica …………………………………………………………………………………………………………….…………
3
Numer domu/ lokalu……………………………………………………………………………………………...………
12-200
Kod pocztowy …………………………………………………………………………………………………………….
PISZ
Miejscowość ……………………………………………………………………………………………………………...
Powiat PISKI
……………………………………………………………………………………………………………………..
Adres korespondencyjny (w przypadku, gdy jest inny niŜ adres zameldowania):
……………………………..……………………………………………………………………………………………….
J.W.
WPISZ TWOJE DANE OSOBOWE
3. Dane kontaktowe:
(0-87)6213514
Telefon domowy ………………………………………………………………………………………………………….
001 002
Telefon komórkowy 511
……………………………………………………………………………………………………..
[email protected]
Adres e-mail ………………………………………………………………………………………………………………
4. Status uczestnika projektu (proszę zaznaczyć X w odpowiedniej rubryczce):
ZAZNACZ TE POLA, KTÓRYCH
KRYTERIA SPEŁNIASZ
osoba nieaktywna zawodowo (osoba bez zatrudnienia i innej pracy zarobkowej), niezarejestrowana jako osoba bezrobotna,
osoba bezrobotna
kobieta powracająca oraz wschodząca po raz pierwszy na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci
osoba do 25 roku Ŝycia
osoba niepełnosprawna
osoba po 45 roku Ŝycia
osoba zamieszkująca w gminie wiejskiej i miejsko-wiejskiej
inne: jakie ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
×
×
Projekt realizowany ………………………………………. na podstawie umowy
zawartej z …………………………………………………………………………..
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
WZÓR
Planowana działalność (według
Polskiej Klasyfikacji Działalności)
Handel
Usługi
×
Produkcja
×
Inne – jakie?
……………………
ZAZNACZ TE POLA, KTÓRE ODPOWIADAJĄ ZAKRESOWI TWOJEJ
PLANOWANEJ DZIALALNOŚCI
GŁÓWNYM PRZEDMIOTEM MOJEJ DZIAŁALNOŚCI BĘDZIE
SPRZEDAŻ KOSMETYKÓW FIRMY ORIFLAME W SYSTEMIE
Opis planowanego przedsięwzięcia
SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ ORAZ BUDOWANIE NA RZECZ
ORIFLAME SIECI DYSTRYBUCJI.
UZUPEŁNIJ OPIS PLANOWANEJ
DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
STAŁYM ELEMENTAM MOJEJ PRACY JAKO KONSULTANTA
ORIFLAME BĘDZIE:
•
POZYSKIWANIE
NOWYCH
KONSULTANTÓW
ORAZ
SPRZEDAŻ PRODUKTÓW
•
POMOC I DORADZTWO NOWYM KONSULTANTOM
•
ORGANIZOWANIE
SPOTKAŃ
MOTYWACYJNYCH
I
INSTRUKTAŻOWYCH
•
ORGANIZOWANIE AKCJI PROMOCYJNYCH MAJĄCYCH
NA
CELU
ZACHĘCENIE
DO
PRZYSTĄPIENIA
DO
KLUBU ORIFLAME.
ORIFLAME
TO
FIRMA
SPRZEDAŻY
BEZPOŚREDNIEJ
ZAŁOŻONA W 1967 ROKU W SZWECJI, OBECNA NA
PONADT 50 RYNKACH. JEST TO JEDNA Z NAJSZYBCIEJ
ROZWIJAJĄCYCH SIĘ FIRM NA ŚWIECIE.
PRZEWAGĄ
SPRZEDAŻY
BEZPOŚREDNIEJ
NAD
INNYMI
TECHNIKAMI SPRZEDAŻY JEST JEJ INNOWACYJNOŚĆ ORAZ
BEZPOŚREDNI
KONTAKT
Z
KLIENTEM.
ZAPEWNIA
TO
KLIENTOWI:
•
FACHOWE DORADZTWO DOTYCZĄCE PRODUKTÓW
•
DORADZTWO W ZAKRESIE PIELĘGNACJI CERY ORAZ
Projekt realizowany ………………………………………. na podstawie umowy
zawartej z …………………………………………………………………………..
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
WZÓR
Mocne i słabe strony planowanego
przedsięwzięcia
WSKAŻ MOCNE I SŁABE STRONY
PLANOWANEJ
DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ
MOCNE STRONY:
•
MOŻLIWOŚĆ STAŁEJ WSPÓŁPRACY Z DOSTAWCĄ
•
BOGATY
ASORTYMENT
RENOMOWANEJ
FIRMY
KOSMETYCZNEJ
•
DYNAMICZNIE
KOSMETYCZNY
ROZWIJAJĄCY
I
SIĘ
SEKTOR
RYNEK
SPRZEDAŻY
BEZPOŚREDNIEJ
•
SPRZEDAŻ
OPARTA
NA
SYSTEMIE
SPRZEDAŻY
BEZPOŚREDNIEJ - OPRÓCZ SPRZEDAŻY PRODUKTÓW
OFEROWANIE
DORADZTWA
PIELĘGNOWANIA
CERY
I
NA
TEMAT
WŁAŚCIWOŚCI
DANEGO
PRODUKTU
•
WYSOKI POZIOM WIEDZY PRODUKTOWEJ
•
ZBUDOWANIE STAŁYCH RELACJI Z KLIENTEM
•
REALIZACJA
ZAMÓWIEŃ
KLIENTA
W
ODPOWIADAJĄCYM MU MIEJSCU I CZASIE
OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ
Forma prawna działalności
GOSPODARCZĄ
Miejsce wykonywania działalności
Ul. WARSZAWSKA 3
12-200 PISZ
WPISZ WSZYSTKIE UKOŃCZONE KURSY, SZKOLENIA, STUDIA, KTÓRE MOGĄ BYĆ
PRZYDATNE PODCZAS PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Doświadczenie/wykształcenie
związane z planowaną działalnością
gospodarczą
•
WYKSZTAŁCENIE WYŻSZE
•
INSTRUKTAŻ pt. PODSTAWY BIZNESU I „KOSMETYKI
ORIFLAME – Jak je sprzedawać”
•
INSTRUKTAŻ pt. PODSATWY BIZNESU II „Jak być
WPISZ, JEŚLI PLANUJESZ ZATRUDNIĆ W PRZYSZŁOŚCI JAKĄŚ OSOBĘ
FIRMA W NAJBLIŻSZYM CZASIE NIE PLANUJE ZATRUDNIENIA,
Planowane zatrudnienie
HANDEL ORAZ USŁUGI BĘDĄ WYKONYWANE OSOBIŚCIE
ZNAM OK. 20 OSÓB, KTÓRE W MOIM REJONIE ZAJMUJĄ SIĘ
Krótka charakterystyka
konkurencyjnych firm działających
na lokalnym rynku
SPRZEDAŻĄ
BEZPOŚREDNIĄ
KOSMETYKÓW.
W
NASZYM
REJONIE JEST 50 TYS. MIESZKAŃCÓW, CZYLI NA JEDNEGO
DOPASUJ DANE LICZBOWE DO DANYCH DOTYCZĄCYCH
TWOJEJ SYTUACJI
Projekt realizowany ………………………………………. na podstawie umowy
zawartej z …………………………………………………………………………..
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
WZÓR
Rynek zbytu towarów/produktów
oraz usług oferowanych w
przyszłości
KLIENCI
INDYWIDUALNI,
W
SZCZEGÓLNOŚCI
ZLOKALIZOWANI NA RYNKU LOKALNYM, BARDZO CZĘSTO
SĄ TO ZNAJOMI, RODZINA.
OPISZ RYNEK, NA KTÓRYM PLANUJESZ PROWADZIĆ DZIALALNOŚĆ
GOSPODARCZĄ
Planowane zakupy:
- środki z dotacji inwestycyjnej
- pozostałe nakłady inwestycyjne
(w PLN)
1
LAPTOP
3 000,00,-
2
DRUKARKA WIELOFUNKCYJNA
800,00,-
3
MATERIAŁY EKSPLOATACYJNE
700,00,-
4
BIURKO + FOTEL BIUROWY
1 300,00,-
5
STÓŁ + KANAPA (rozmowy handlowe)
3 000,00,-
6
REGAŁY
3 000,00,-
7
STOISKO REKLAMOWE
4 900,00,-
8
MATERIAŁY BIUROWE
300,00,-
9
MATERIAŁY REKLAMOWE
500,00,-
EKSPOZYCYJN E
10 AKCJE PROMOCYJNE
11 ZAKUP ŚRODKÓW OBROTOWYCH
WYMIEŃ TE WYDATKI (W KWOTACH BRUTTO!), NA KTÓRE
CHCESZ OTRZYMAĆ DOTACJĘ. PAMIĘTAJ JEDNAK, ŻE NIE
WSZYSTKIE ZAKUPY MOGĄ BYĆ ZAAKCEPTOWANE, DLATEGO
PRZED ZLOŻENIEM WNIOSKU SKONTAKTUJ SIĘ Z INSTUTYCJĄ.
1 500,00,3.000,00,-
PODAJ MAJĄTEK, KTÓRYM DYSPONUJESZ I CHCESZ GO
ZAANGAŻOWAĆ DO PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Opis zasobów związanych z
planowaną działalnością
gospodarczą (lokal, maszyny,
urządzenia itp.)
POSIADAM MIESZKANIE M-3, W KTÓRYM W JEDNYM
POMIESZCZENIU CHCĘ PROWADZIĆ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ.
POSIADAM
RÓWNIEŻ
SAMOCHÓD
OSOBOWY,
TELEFON
KOMÓRKOWY,
KTÓRE
RÓWNIEŻ
CHCĘ
WYKORZYSTYWAĆ
PROWADZĄC DZIAŁALNOŚC GOSPODARCZĄ.
Projekt realizowany ………………………………………. na podstawie umowy
zawartej z …………………………………………………………………………..
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
WZÓR
Proponowana forma zabezpieczenia
otrzymanej dotacji
PORĘCZNIE
NAJCZĘŚCIEJ
WYKORZYSTYWANĄ
FORMĄ
ZABEZPIECZENIA JEST PORĘCZENIE. SKONTAKTUJ
SIĘ Z INSTYTUCJĄ OTOCZENIA BIZNESU, PONIEWAŻ
KAŻDA
MA
INDYWIDUALNE
WYMAGANIA
DOTYCZĄCE OSÓB PORĘCZAJĄCYCH
ZAZNACZ TE POLA, KTÓRE SKŁONIŁY CIĘ DO ZŁOŻENIA
NINIEJSZEGO WNIOSKU
Co było powodem przystąpienia
Pana/Pani do projektu?
×
×
×
×
szkolenia
doradztwo indywidualne
dotacja inwestycyjna
wsparcie pomostowe
ZAPOZNAJ SIĘ Z ZAŁĄCZNIKAMI JAKIE BĘDZIESZ
MUSIAŁ DOŁĄCZYĆ DO NINIEJSZEGO WNIOSKU
Załączniki:
1. Oświadczenie o niekaralności.
2. Oświadczenie o nie prowadzeniu zarejestrowanej działalności gospodarczej przez okres co najmniej 12
miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu.
3. Oświadczenie o nie otrzymaniu innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych.
4. Oświadczenie o nie pozostawaniu w stosunku pracy z Beneficjentem (Projektodawcą), z
………………………………….., partnerem lub wykonawcą w ramach projektu.
5. Oświadczenie uczestnika projektu o wyraŜeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.
6. Kopia dokumentu toŜsamości.
7. Kopia dokumentu potwierdzającego posiadanie doświadczenia i kwalifikacji związanych z planowaną
działalnością gospodarczą.
Miejscowość, data
PISZ 01.03.2009
Imię i nazwisko
JADWIGA KOWALSKA
Podpis czytelny
Jadwiga Kowalska
UWAGA: Wnioski niekompletne będą odrzucane z przyczyn formalnych.
Projekt realizowany ………………………………………. na podstawie umowy
zawartej z …………………………………………………………………………..
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
WZÓR
WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE, A DANE LICZBOWE SĄ PRZYKŁADOWE
Załącznik nr 1. Oświadczenie o niekaralności.
Oświadczenie
Ja niŜej podpisany/a
JADWIGA KOWALSKA
.........................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a
.........................................................................................................
(adres)
WARSZAWSKA 3, 12-200 PISZ
legitymujący/a się dowodem osobistym
ASL
701592
......................................................................................
BURMISTRZA MIG PISZ
.........................................................................................................
wydanym przez
świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę
pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 za składanie fałszywych zeznań
oświadczam, iŜ
nie byłem/am karany/a za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną
zdolność do czynności prawnych.
Jadwiga Kowalska
PISZ 01.03.2009
..................................................
(miejscowość, data)
………………………………..…
(podpis)
PRZED PODPISANIEM ZAPOZNAJ SIĘ Z TREŚCIĄ
OŚWIADCZENIA
Projekt realizowany ………………………………………. na podstawie umowy
zawartej z …………………………………………………………………………..
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
WZÓR
WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE, A DANE LICZBOWE SĄ PRZYKŁADOWE
Załącznik nr 2. Oświadczenie o nie prowadzeniu zarejestrowanej działalności gospodarczej przez okres co najmniej 12 miesięcy
poprzedzających przystąpienie do projektu.
Oświadczenie
JADWIGA KOWALSKA
.........................................................................................................
(imię i nazwisko)
Ja niŜej podpisany/a
WARSZAWSKA 3, 12-200 PISZ
.........................................................................................................
(adres)
zamieszkały/a
legitymujący/a się dowodem osobistym
ASL 701592
.........................................................................................
BURMISTRZA MIG PISZ
.........................................................................................................
wydanym przez
świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę
pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 za składanie fałszywych zeznań
oświadczam, Ŝe
nie prowadziłem/am zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie co najmniej 12 miesięcy
poprzedzających przystąpienie do projektu.
PISZ 01.03.2009
..................................................
(miejscowość, data)
Jadwiga Kowalska
….…………………..………
(podpis)
PRZED PODPISANIEM ZAPOZNAJ SIĘ Z TREŚCIĄ
OŚWIADCZENIA
Projekt realizowany ………………………………………. na podstawie umowy
zawartej z …………………………………………………………………………..
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
WZÓR
WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE, A DANE LICZBOWE SĄ PRZYKŁADOWE
Załącznik nr 3. Oświadczenie o nie otrzymaniu innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych.
Oświadczenie
JADWIGA
KOWALSKA
.........................................................................................................
Ja niŜej podpisany/a
(imię i nazwisko)
WARSZAWSKA 3, 12-200 PISZ
zamieszkały/a
.........................................................................................................
(adres)
legitymujący/a się dowodem osobistym
ASL 701592
.........................................................................................
BURMISTRZA MIG PISZ
.........................................................................................................
wydanym przez
świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę
pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 za składanie fałszywych zeznań
oświadczam, iŜ
nie otrzymałem/am innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych lub tego samego projektu,
na realizację którego jest udzielana pomoc de minimis.
PISZ 01.03.2009
Jadwiga Kowalska
..................................................
(miejscowość, data)
…………………….….………
(podpis)
PRZED PODPISANIEM ZAPOZNAJ SIĘ Z TREŚCIĄ
OŚWIADCZENIA
Projekt realizowany ………………………………………. na podstawie umowy
zawartej z …………………………………………………………………………..
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
WZÓR
WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE, A DANE LICZBOWE SĄ PRZYKŁADOWE
Załącznik nr 4. Oświadczenie o nie pozostawaniu w stosunku pracy z Beneficjentem (Projektodawcą), z ……………………………………,
partnerem lub wykonawcą w ramach projektu.
Oświadczenie
JADWIGA KOWALSKA
.........................................................................................................
(imię i nazwisko)
Ja niŜej podpisany/a
WARSZAWSKA 3, 12-200 PISZ
.........................................................................................................
(adres)
zamieszkały/a
legitymujący/a się dowodem osobistym
ASL 701592
.........................................................................................
BURMISTRZA MIG PISZ
.........................................................................................................
wydanym przez
świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę
pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 za składanie fałszywych zeznań
oświadczam, iŜ
nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) z Projektodawcą, z
…………………………………………, partnerem lub wykonawcą w ramach projektu.
PISZ 01.03.2009
..................................................
(miejscowość, data)
Jadwiga
Kowalska
……………..……….………
(podpis)
PRZED PODPISANIEM ZAPOZNAJ SIĘ Z TREŚCIĄ
OŚWIADCZENIA
Projekt realizowany ………………………………………. na podstawie umowy
zawartej z …………………………………………………………………………..
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
WZÓR
WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE, A DANE LICZBOWE SĄ PRZYKŁADOWE
Załącznik nr 5. Oświadczenie uczestnika projektu o wyraŜeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.
Oświadczenie uczestnika projektu o wyraŜeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
W związku z przystąpieniem do Projektu …………………………………………………………….
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, iŜ wyraŜam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych w związku z realizacją projektu.
Oświadczam, iŜ przyjmuję do wiadomości, iŜ:
1) administratorem zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki – Ministerstwo Rozwoju Regionalnego;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak równieŜ w celu
realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
moŜliwości udzielenia wsparcia w ramach niniejszego Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i Ŝądania ich uzupełniania, uaktualniania lub
sprostowania.
PISZ 01.03.2009
..................................................
(miejscowość, data)
……………..………………..……
Jadwiga
Kowalska
(podpis czytelny)
PRZED PODPISANIEM ZAPOZNAJ SIĘ Z TREŚCIĄ
OŚWIADCZENIA
Projekt realizowany ………………………………………. na podstawie umowy
zawartej z …………………………………………………………………………..