ZGODA NA BEZPŁATNY PRZEGLĄD STOMATOLOGICZNY

ZGODA NA BEZPŁATNY PRZEGLĄD STOMATOLOGICZNY
Wyrażam / nie wyrażam zgody na bezpłatny przegląd stomatologiczny mojego
dziecka ................................................................................................................. ucznia
kl. .................., który odbędzie się w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej
VITA - MED przy ul. Podchorążych 4 w wyznaczonym i podanym terminie.
..............................................................................
data i podpis rodzica