Pobierz formularz zgłoszeniowy

Przedszkole Niepubliczne
Cyrk Malucha
ul. Broniewskiego 3
42-200 Częstochowa
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
1. Dane identyfikacyjne dziecka:
Imię i nazwisko.....................................................................................................................................
Adres ….................................................................................................................................................
PESEL...................................................................................................................................................
Data urodzenia ….................................................................................................................................
2. Dane rodziców/opiekunów:
Mama
Imię i nazwisko ….................................................................................................................................
Adres do korespondencji …...................................................................................................................
Telefon …...............................................................................................................................................
Adres e-mail …......................................................................................................................................
Tata
Imię i nazwisko ….................................................................................................................................
Adres do korespondencji …...................................................................................................................
Telefon …...............................................................................................................................................
Adres e-mail …......................................................................................................................................
Przedszkole Niepubliczne
Cyrk Malucha
ul. Broniewskiego 3
42-200 Częstochowa
6. Osoby upoważnione do odbioru dziecka
Imię i nazwisko.........................................................................Nr dowodu osobistego.........................
Imię i nazwisko.........................................................................Nr dowodu osobistego.........................
Imię i nazwisko.........................................................................Nr dowodu osobistego.........................
Imię i nazwisko.........................................................................Nr dowodu osobistego.........................
Oświadczam/y, że w przypadku odbioru mojego/naszego dziecka przez w/w osoby przyjmuję/emy na
siebie odpowiedzialność za zdrowie i bezpieczeństwo dziecka.
................................................................
.........................................................................
czytelne podpisy rodziców/opiekunów prawnych
…............................................................................................................
data złożenia formularza
….....................................................................
podpis pracownika przyjmującego formularz