karta zgłoszeniowa kandydata - Wydział Nauk Ekonomicznych SGGW

KARTA ZGŁOSZENIOWA KANDYDATA
w roku akademickim 2010/2011
PODYPLOMOWE STUDIA
DORADZTWA ODSZKODOWAWCZEGO
..........................................................................................
..........................
Nazwisko i imiona
imię ojca
..........................
Nr kolejny zgłoszenia
...........................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia
(miejsce z obecnym województwem)
.....................................................................................................................
Dyplom (uczelnia, wydział, rok ukończenia)
................................................................................................................
Adres miejsca zamieszkania z kodem pocztowym
..................................
Tytuł
.......................................
nr telefonu prywatnego
.................................................................................................
Adres e-mail
............................................................................................................................................................
Adres korespondencyjny z kodem pocztowym
(Jeśli jest identyczny jak adres zamieszkania, to proszę pominąć)
........................................................................
Miejsce pracy
.................................
nr telefonu słuŜbowego
..............................
staŜ pracy
Wykaz dokumentów:
1. Karta zgłoszeniowa kandydata
2. Podanie o przyjęcie na Studium
3. Odpis dyplomu
4. Wypis z dowodu osobistego
5. Kwestionariusz osobowy
6. 2 fotografie
7. Dowód wpłaty (cała suma lub 50% opłaty za studia)1
8. śyciorys
9. Kserokopia dowodu osobistego
10. Dowód wpłaty opłaty rekrutacyjnej (300 zł)
1
Podyplomowe Studia Doradztwa Odszkodowawczego - Wydział Nauk Ekonomicznych SGGW
ul. Nowoursynowska 166
02-787 Warszawa
PeKaO S.A. Oddział w Warszawie
Nr r-ku: 52124060031111000049428120
tytułem 507-10-08090048
Na blankiecie „Polecenia przelewu” w miejscu „tytułem” prosimy koniecznie dopisać: „507-10-08090048”
...........................................................
(nazwisko i imię)
Warszawa, dnia ..................................
...........................................................
(adres)
...........................................................
(ukończone studia)
Pan Dziekan Wydziału Nauk Ekonomicznych
SGGW
Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie na Podyplomowe Studia Doradztwa
Odszkodowawczego, prowadzone na Wydziale Nauk Ekonomicznych SGGW w
roku akademickim 2010/2011.
...........................................
(podpis)
Do uŜytku wewnętrznego SGGW
Wypis z dowodu osobistego
Seria..................Nr....................................Nr ewidencyjny (PESEL)...........................................
Wydany przez...............................................................................................................................
Data wydania.................................................................................................................................
NAZWISKO.................................................................................................................................
Imiona...........................................................................................................................................
Nazwisko rodowe..........................................................................................................................
Imiona rodziców...........................................................................................................................
Data urodzenia..............................................................................................................................
Miejsce urodzenia.........................................................................................................................
(miejscowość)
(obecne województwo)
Stan cywilny..................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania...................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Zgodność danych z dowodem osobistym stwierdzam
(podpis pracownika Dziekanatu/Kierownika Studium)
Kwestionariusz osobowy
1. Imię (imiona) i nazwisko........................................................................................................................
a) nazwisko rodowe..................................................................................................................................
b) imiona rodziców...................................................................................................................................
c) nazwisko rodowe matki........................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia
woj. obecne 3. Obywatelstwo
..............................................................
........................................ ....................................................
4. Numer ewidencyjny (PESEL)
5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
5a) Urząd Skarbowy
6. Miejsce zameldowania............................................................................................................................
(dokładny adres)
....................................................................................................................................................................
(adres dla korespondencji)
(telefon)
7. Wykształcenie.........................................................................................................................................
-
nazwa szkoły, rok ukończenia..............................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Zawód
Specjalność
Stopień
Tytuł zawodowy
- naukowy
8. Wykształcenie uzupełniające:
proszę podać datę ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania
Kursy
Studia podyplomowe
9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia
Okres
od
Nazwa i adres pracodawcy
do
Stanowisko
10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania.....................................................................
....................................................................................................................................................................
Znajomość języków obcych:
słaba.......................................................................biegła...........................................................................
Prawo jazdy, obsługa komputera, inne umiejętności..................................................................................
....................................................................................................................................................................
11. Stan rodzinny (imiona i daty urodzenia dzieci)
1) ............................................................................ 4).............................................................................
2)............................................................................. 5).............................................................................
3)............................................................................. 6).............................................................................
12. Powszechny obowiązek obronny:
a) stosunek do powszechnego obowiązku obronnego..............................................................................
b) stopień wojskowy....................................................numer specjalności wojskowej............................
c) przynaleŜność ewidencyjna do WKU..................................................................................................
d) numer ksiąŜeczki wojskowej................................................................................................................
e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP......................................................................................
13. Osoba, którą naleŜy zawiadomić w razie wypadku
....................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko, adres, telefon)
....................................................................................................................................................................
14. Oświadczam, ze dane zawarte w pkt. 1, 2, 4 i 5 są zgodne z dowodem osobistym seria.....................
nr....................................wydanym przez....................................................................................................
w............................................................................................................albo innym dowodem toŜsamości
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
15. R-k bankowy
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Pokwitowanie dla wpłacającego
Zł …………………………………
słownie zł..........................................
......................................................................
Wpłacający...................................................
dokładny adres: ...........................................
.....................................................................
Odcinek dla posiadacza rachunku
Odcinek dla banku
Zł ……………………………………
słownie zł...........................................
.......................................................................
Wpłacający....................................................
dokładny adres: .............................................
.......................................................................
Zł ………………………………………
słownie zł..........................................
.......................................................................
Wpłacający....................................................
dokładny adres: .............................................
.......................................................................
Na r-k: Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego Na r-k: Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego
Na r-k: Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego
Na r-k: Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego
02-787 Warszawa, ul. Nowoursynowska 166
Nazwa banku Bank Polska Kasa Opieki S.A
O/Warszawa ul Nowoursynowska 166
Nr r-ku: 52124060031111000049428120
tytułem 507-10-08090048
Opłata za: rekrutację na
Podyplomowe Studia Doradztwa
Odszkodowawczego;
02-787 Warszawa, ul. Nowoursynowska 166
Nazwa banku Bank Polska Kasa Opieki S.A
O/Warszawa ul Nowoursynowska 166
Nr r-ku: 52124060031111000049428120
tytułem 507-10-08090048
Opłata za: rekrutację na
Podyplomowe Studia Doradztwa
Odszkodowawczego;
02-787 Warszawa, ul. Nowoursynowska 166
Nazwa banku Bank Polska Kasa Opieki S.A
O/Warszawa ul Nowoursynowska 166
Nr r-ku: 52124060031111000049428120
tytułem 507-10-08090048
Opłata za: rekrutację na
Podyplomowe Studia Doradztwa
Odszkodowawczego;
02-787 Warszawa, ul. Nowoursynowska 166
Nazwa banku Bank Polska Kasa Opieki S.A
O/Warszawa, ul Nowoursynowska 166
Nr r-ku: 52124060031111000049428120
tytułem 507-10-08090048
Opłata za: rekrutację na
Podyplomowe Studia Doradztwa
Odszkodowawczego
stempel
stempel
stempel
stempel
podpis przyjm.
opłata zł
Zł …………………………………..
słownie zł............................................
........................................................................
Wpłacający.....................................................
dokładny adres: .............................................
.......................................................................
Odcinek dla banku
podpis przyjm.
opłata zł
podpis przyjm.
UWAGA:
W przypadku wnoszenia opłaty w inny sposób niŜ na dołączonym blankiecie, prosimy dokonać przelewu według poniŜszych zasad:
Podyplomowe Studia Doradztwa Odszkodowawczego - Wydział Nauk Ekonomicznych SGGW
ul. Nowoursynowska 166
02-787 Warszawa
PeKaO S.A. Oddział w Warszawie
Nr r-ku: 52124060031111000049428120
tytułem 507-10-08090048
Na blankiecie „Polecenia przelewu” w miejscu „tytułem” prosimy koniecznie dopisać następujące sformułowanie: „507-10-08090048”
opłata zł.
podpis przyjm.
opłata zł.