Wniosek o wydanie duplikatu świadectwa

__________________________________________
nazwisko i imię
______________________
data
__________________________________________
nazwisko panieńskie
__________________________________________
Dyrekcja Zespołu Szkół
data urodzenia
__________________________________________
im. Ignacego Łukasiewicza
w Policach
imiona rodziców
__________________________________________
adres zamieszkania (do korespondencji)
__________________________________________
nr telefonu
WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU ŚWIADECTWA
ukończenia szkoły:
□
liceum ogólnokształcące, rok ukończenia _____________
□
technikum zawodowe, specjalność: ___________________________
______________________, rok ukończenia ___________
□ zasadnicza szkoła zawodowa, zawód ___________________________
______________________, rok ukończenia ___________
Wychowawca klasy: _________________________
maturalnego:
□
liceum ogólnokształcące, rok ukończenia _____________
□
technikum zawodowe, specjalność: ___________________________
______________________, rok ukończenia ___________
Wychowawca klasy: ________________________
Przyczyna zagubienia świadectwa: ____________________________________
________________________________________________________________
___________________
czytelny podpis wnioskodawcy