WNIOSEK o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub

Miejskie Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Bochni Spółka z o.o.
Zarejestrowana – Sąd Rejonowy dla Krakowa Śródmieścia w Krakowie
XII Wydział Gospodarczy krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000095395
NIP 868 – 000 – 15 – 10
Regon 850493898 Kapitał Udziałowy 47 597 000,00 PLN
...........................................................................
Bochnia, dnia ……….……...
Nazwa Wnioskodawcy
...........................................................................
Siedziba adres, ulica, nr domu
...........................................................................
Siedziba adres, ulica, nr domu
...........................................................................
PESEL/NIP/REGON*
...........................................................................
Telefon kontaktowy
WNIOSEK
o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub* odprowadzanie ścieków
Zwracam się z prośbą o zawarcie umowy na dostawę wody i/lub* odprowadzanie ścieków do
obiektu mieszczącego się
…………………………...…........................................................................................................
(dokładny adres, nr domu lub nr działki)
Tytuł prawny do korzystania z nieruchomości:
.......................................................................................................................................................
(własność, współwłasność, dzierżawa, najem, użytkowanie, zarząd, nieruchomość o nieuregulowanym stanie prawnym)**
oraz dokument potwierdzający w/w tytuł
……………………………………...............................................................................................
(akt notarialny, wypis z Ksiąg Wieczystych, prawomocne orzeczenie sądu, umowa najmu, umowa dzierżawy, zarządu)**
Posiadam następujący NIP: …......................... REGON: ...........................................................
Proszę o przesyłanie korespondencji oraz faktur VAT na adres: ..…………………………......
……………………………………………………...……………………………………………
(adres korespondencyjny)
Prowadzę działalność gospodarczą w zakresie** ..……………………………………………...
(profil prowadzonej działalności)
Liczba osób zatrudnionych:**
Stan wodomierza : ………................m³
..............................................
(czytelny podpis)
* niepotrzebne skreślić
** wpisać odpowiednio
MPWiK w Bochni Spółka z o. o.
32 – 700 Bochnia, ul. Majora Bacy 15
tel. 14 614-95-11; fax. 14 614-95-13