oświadczenie na szkolenie, egzamin i wydanie prawa jazdy

Sieradz, dn. …………………..………
OŚWIADCZENIE NA SZKOLENIE, EGZAMIN
I WYDANIE PRAWA JAZDY
Ja,
niżej
podpisany/a
..........................................................................................................,
legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) ...................................................
PESEL
………………….……………………………….……………
wydanym
przez
……………………………………………………………………………………………...……
zamieszkały/a……………………………………………………………………………….…...
będący rodzicem, prawnym opiekunem* .....................................................................................
(imię i nazwisko)
ur. ......../…......./…......
(dzień / miesiąc / rok)
działając na podstawie § 5 ust. 1 pkt 4 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa
z dn. 24.02.2016r. w sprawie wydawania dokumentów stwierdzających uprawnienia do
kierowania pojazdami (Dz.U. z 2016 poz. 231 z późn. zm.), art. 21 ust. 1 i 2 oraz art. 11 ust.
2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. o kierujących pojazdami (Dz.U. z 2015r. poz. 155 z późn
zm.)
wyrażam zgodę na szkolenie, przystąpienie syna/córki* do egzaminu państwowego na
prawo jazdy kat. „AM, A1, A2, B1, B, T* oraz wydania prawa jazdy
Wszelkie dane podane w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe. Niniejsze oświadczenie
złożone jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 § 1 K.K.)
................................................................
(podpis rodzica/opiekuna prawnego*)
* niepotrzebne skreślić