WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO

DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO
W PRZEDSZKOLU W KNYSZYNIE
W ROKU SZKOLNYM 2016/2017
(Deklarację wypełniają rodzice/opiekunowie prawni dziecka. Deklarację należy wypełnić drukowanymi literami.
Przy oznaczeniu ”*” odpowiednio skreślić niewłaściwe lub wstawić znak „X”)
Deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego córki/syna* w roku szkolnym 2016/2017.
Deklarowany pobyt dziecka w placówce:
godziny pobytu w placówce: od ................... do .....................
Deklarowane korzystanie z posiłków: śniadanie  obiad  podwieczorek  posiłek własny  *
Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje (np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologicznopedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, itp.)
tak 
nie  *
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
Dane osobowe dziecka
Imię/imiona
data urodzenia
PESEL
Adres zamieszkania dziecka
ulica
kod pocztowy
gmina
nazwisko
nr domu
miejscowość
nr mieszkania
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Dane osobowe matki/opiekunki prawnej
imię
nazwisko
Adres zamieszkania (wypełnić w przypadku, gdy jest różny od adresu kandydata)
ulica
nr domu
kod pocztowy
miejscowość
gmina
telefon kontaktowy
adres e-mail
nr mieszkania
Dane osobowe ojca/opiekuna prawnego
imię
nazwisko
Adres zamieszkania (wypełnić w przypadku, gdy jest różny od adresu matki/opiekunki prawnej kandydata)
ulica
nr domu
nr mieszkania
kod pocztowy
miejscowość
gmina
telefon kontaktowy
adres e-mail
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam/y, że niezwłocznie powiadomię/y
dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych we wniosku.
…………………………………
data
………………………………..
podpis matki/opiekunki prawnej
…………………………………
podpis ojca/ opiekuna prawnego
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów
związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
…………………………………
data
………………………………..
podpis matki/opiekunki prawnej
…………………………………
podpis ojca/ opiekuna prawnego