WNIOSEK o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem

………………………………………….............
(miejscowość i data)
…………………………………………………………………
(imię i nazwisko Uczestniczki/Uczestnika Projektu)
……………………………………….…………………………
PESEL
……………………………………….…………………………
(adres zamieszkania)
Nr wniosku (Pole wypełnia pracownik Biura Projektu)
WNIOSEK
o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem* /dziećmi* do lat 7
lub osobą zależną*
Zwracam się z prośbą o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem / dziećmi do lat 7 lub osobą zależną* w ramach
projektu „Czas na aktywność!” RPMA.08.02.00-14-4283/16.
Oświadczam, że od dnia …………………… do dnia ………….............. uczestniczył/am/em
w .......……….......................... (proszę podać liczbę godzin zajęć lub dni stażu) zajęć w ramach:
1. Diagnozy indywidualnej sytuacji Uczestniczek/Uczestników Projektu i pomoc w aktywnym poszukiwaniu
pracy w tym pośrednictwo pracy*
2. Szkolenia mającego na celu podniesienie lub zmianę kwalifikacji zawodowych oraz ich lepsze
dopasowanie do potrzeb rynku pracy*
3. Stażu zawodowego przygotowującego do podjęcia zatrudnienia spełniającego standardy wskazane w
Europejskich Ramach Jakości Praktyk i Staży organizowanych*
w ramach projektu „Czas na aktywność!” RPMA.08.02.00-14-4283/16 i w związku z tym poniosł/am/em koszty
związane z opieką nad dzieckiem / dziećmi do lat 7 lub osobą zależną*:
1.…………………………………………………………………………… ………………………………………
(imię i nazwisko dziecka/osoby zależnej) (data urodzenia) (PESEL dziecka/osoby zależnej)
2.
………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa placówki/nazwisko i imię osoby sprawującej opiekę)
3.
………………………………………………………………………………………………………………………
(koszt, który został poniesiony w związku z opieką, z zaznaczeniem ilości godzin i okresu jakie obejmuje)
Wnoszę o zwrot poniesionych przeze mnie kosztów opieki nad dzieckiem / dziećmi / osobą zależną (max. 5,00 zł
/ godzinę zajęć, 800,00 zł / miesiąc stażu).
Kwotę zwrotu proszę przekazać na mój osobisty rachunek bankowy:
……………………………………………………………………………………………………............
(Nazwa i oddział banku)
(Numer rachunku bankowego)
Składam niniejszy wniosek i oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu „Zwrot kosztów opieki nad dzieckiem
/ dziećmi do lat 7 lub osobą zależną dla Uczestniczek/Uczestników Projektu „Czas na aktywność!”
Świadom/a/y odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń
niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku oraz załącznikach do ww.
wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
_______________________________________
Data i podpis Uczestniczki/Uczestnika Projektu
* niepotrzebne skreślić
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Regionalny Program Operacyjny Województwa
Mazowieckiego na lata 2014-2020
Załączniki:
– jeśli dotyczy
czestniczek/Uczestników Projektu „Czas na
aktywność!” RPMA.08.02.00-14-4283/16 – jeśli dotyczy
zależna wymaga ze względu na stan zdrowia lub wiek stałej opieki – jeśli dotyczy
pieki nad
dziećmi/osobami zależnymi bądź umowa cywilnoprawna z osobą fizyczną sprawującą opiekę (z wyłączeniem
osób blisko spokrewnionych z UP oraz jego dzieckiem/osobą zależną) – jeśli dotyczy
środka opieki, rachunek do
umowy cywilnoprawnej, dokument musi zawierać informację, że opieka trwała w terminach w których
Uczestniczka/Uczestnik korzystał/a ze wsparcia w ramach Projektu – jeśli dotyczy
i).
Kserokopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem („Potwierdzam za zgodność z oryginałem Imię i
nazwisko UP”)
POUCZENIE
1. Zwrot za opiekę przysługuje za każdą godzinę udziału UP w zajęciach lub za miesiąc stażu (potwierdzone
listami obecności), nie może jednak przekroczyć 5,00 zł za godzinę zajęć bądź 800,00 zł za miesiąc udziału w
stażu.
2. Okres poniesionych kosztów musi się pokrywać z okresem udziału UP w zajęciach lub stażu.
3. Zwrot nie przysługuje za dni nieobecności na zajęciach/stażu.
4. Uczestniczka/Uczestnik Projektu musi złożyć oddzielne wnioski o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem na
każdą formę wsparcia: Diagnozę indywidualnej sytuacji Uczestniczek/Uczestników Projektu i pomoc
w aktywnym poszukiwaniu pracy w tym pośrednictwo pracy / Szkolenie mające na celu podniesienie lub zmianę
kwalifikacji zawodowych oraz ich lepsze dopasowanie do potrzeb rynku pracy / Staż zawodowy przygotowujący
do podjęcia zatrudnienia spełniający standardy wskazane w Europejskich Ramach Jakości Praktyk i Staży
organizowanych.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Regionalny Program Operacyjny Województwa
Mazowieckiego na lata 2014-2020