Badanie obwodowego układu krążenia

dr n med. P. Bienias, Katarzyna Irzyk
Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM z
Centrum Leczenia Żylnej Choroby ZakrzepowoZatorowej
Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie
Badanie tętnic- wywiad
Występowanie czynników ryzyka
 Rodzinne występowanie CVD
 Objawy wskazujące na ChNS
 Objawy neurologiczne (omdlenia, amaurosis fugax, i
inne)
 Chromanie przestankowe, ból spoczynkowy kończyn
dolnych, źle gojące się rany na kończynach
 Chromanie kończyn górnych
 Chromanie brzuszne, biegunka
 Nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek
 Zaburzenia erekcji

Badanie tętnic- cd.
Badanie
palpacyjne
 Oglądanie
 Obmacywanie
 Osłuchiwanie
Badania obrazowe
 USG
 Angio- TK
 Angio- MR
 Angiografia klasyczna
Jakie tętnice są dostępne
badaniu fizykalnemu?
 aorta
(częściowo)
 tętnice szyjne wspólne
 tętnice skroniowe
 tętnice ramienne, promieniowe,
łokciowe
 tętnice udowe powierzchowne,
podkolanowe, piszczelowe tylne i
grzbietowe stopy- kilka %
 tt. nerkowe, podobojczykowe
(szmery)
Oglądanie
Tętnice skroniowe
 Tętnice szyjne
 Tętnice promieniowe

Tętnienia
Tętniak aorty
II prawe m-ż przy mostku
Nadbrzusze / dołek
podsercowy
Tętnienie pnia płucnego w
nadciśnieniu płucnym
II lewe m-ż przy mostku
Niedomykalność aortalna
- Nadmierne tętnienie tętnic
szyjnych
Cechy zapalenia
Zapalenie t. skroniowej
-pogrubienie, stan zapalny skóry na tętnicą
Obmacywanie / Palpacja
Tętnice szyjne
Tętnice promieniowe
Tętnice udowe
o
o
o
Ocena sztywności
(miażdżyca?)
Stan zapalny np.
zapalenie tętnicy
skroniowej
Ocena tętna
Osłuchiwanie






Tętnica płucna i aorta
Tętnice podobojczykowe
Tętnice szyjne
Aorta brzuszna
Tętnice nerkowe
Tętnice udowe
Szmery naczyniowe
 zwężenia (>50%), ciasne zwężenia - zanik
 szmery udzielne z serca
 tętniaki (zawirowania krwi)
Szmer skurczowy nad tętnicą szyjną (stenoza
aortalna)
Podwójny ton Traubego- gwałtowny i krótkotrwały
dźwięk wysłuchiwany nad tętnicą udową w
skurczu i rozkurczu (krążenie hiperkinetyczne
np. nadczynność tarczycy, niedomykalność
aortalna i in.)
Szmer Duroziera- krótkotrwały szmer skurczowy i
rozkurczowy słyszalny nad tętnicą udową po jej
uciśnięciu (niedomykalność aortalna)
Tętno (łac. pulsus)
Falisty ruch tętnic powstający w wyniku
przepływu krwi zależnie od skurczów serca i
elastyczności ścian tętnic
sposób badania:
- palpacja opuszkami palców wskazującego i
środkowego, jednoczesne osłuchiwanie serca
czas trwania badania: 30-60 s
tętnica szyjna:
• lekkie zgięcie głowy w kierunku badanej strony
• dolna część szyi przyśrodkowo od mostkowoobojczykowo-sutkowego
Miejsce badania tętna – kk.
górne

Tętnica ramienna: w dole łokciowym,
przyśrodkowo

Tętnica promieniowa: 2-3 cm powyżej
nadgarstka po stronie zewnętrznej

Tętnica łokciowa: 2-3 cm powyżej
nadgarstka po stronie przyśrodkowej
Miejsce badania tętna - kk.
dolne

Tętnica udowa powierzchowna: poniżej więzadła
pachwinowego, w połowie odległości pomiędzy
kolcem biodrowym przednim górnym a spojeniem
łonowym

Tętnica podkolanowa: oburącz, przy lekkim zgięciu
kolana (nie zawsze wyczuwalna)

Tętnica grzbietowa stopy: nieznacznie bocznie od
ścięgna prostownika palucha (nie zawsze
wyczuwalna)

Tętnica piszczelowa tylna: poniżej kostki
przyśrodkowej (nie zawsze wyczuwalna)
7 cech głównych tętna
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Częstość
Miarowość
Wypełnienie
Napięcie
Chybkość
Wysokość
Symetryczność
Józef Struś, 1555 r.
Częstość tętna

Liczba/minutę

Zgodna z częstością skurczów serca

Niezgodna z częstością skurczów serca
(deficyt tętna/minutę) – np. migotanie
przedsionków, liczne pobudzenia komorowe

Norma: 60-100/min.
(o ile zgodność z częstością skurczów serca)
Miarowość tętna
Tętno miarowe (regularne)
 Stan prawidłowy
 Choroba: blok przedsionkowo-komorowy,
częstoskurcz nad- i komorowy, trzepotanie
przedsionków ze stałym przewodzeniem do komór
Tętno niemiarowe (nieregularne)
 Stan prawidłowy: niemiarowość zatokowa
oddechowa (wdech ↑HR, wydech ↓ HR),
sporadyczne skurcze przedwczesne
 Choroba: bardzo liczne skurcze przedwczesne,
bigeminia (tętno bliźniacze- po każdym prawidłowym
skurczu serca występuje przedwczesne pobudzenie
komorowe), migotanie przedsionków, bloki
przedsionkowo-komorowe
Wypełnienie tętna
Cech wynikająca z różnicy pomiędzy RR sk.
a RR rozk. (amplituda tętna)

Tętno duże: fala pełna, unosząca opuszki
palców (nadciśnienie tętnicze, gorączka,
niedomykalność aortalna)

Tętno małe: fala niska, słabo wyczuwalna
(hipowolemia, zwężenie zastawki aortalnej)
- tętno nitkowate: tętno małe i częste
(wstrząs)
Napięcie tętna
Cecha wynikająca z wielkości ciśnienia
tętniczego

Tętno twarde: tętnica wyczuwalna
zarówno w fazie skurczu, jak i w
rozkurczu

Tętno miękkie: tętnica słabo
wyczuwalna nawet w skurczu
Chybkość tętna
Cecha wynikająca z tempa narastania i
tempa zanikania fali tętna

Tętno chybkie (zazwyczaj też duże)
- niedomykalność zastawki aortalnej

Tętno leniwe (zazwyczaj też małe)
- zwężenie zastawki aortalnej
Wysokość i symetryczność tętna
Wysokość tętna

Miara wielkości
odkształcania
tętnicy pod
wpływem fali tętna
- wysokie
- niskie
Symetryczność tętna
na tętnicach
jednoimiennych

Brak symetrii
- zwężenia
- tętniak
rozwarstwiający
aorty
Najczęstsze nieprawidłowości
tętna
Tętno naprzemienne- następujące po sobie w
miarowych odstępach fale tętna o mniejszej i
większej amplitudzie (aortalne wady serca, choroba
wieńcowa, nadciśnienie tętnicze)
 Tętno dziwaczne (paradoksalne)- nadmierna różnica
wdechowo- wydechowa (>10 mmHg) różnica
amplitudy fali tętna podczas spokojnego oddychania
ze wzrostem amplitudy fali tętna w czasie wydechu;
w czasie wdechu wypełnienie tętna znacznie się
zmniejsza lub tętno zanika (zaciskające zapalenie
osierdzia, tamponada serca, OZP, wstrząs, ciężka
POCHP, stan astmatyczny
ZDROWY- tętno jest lepiej wypełnione w czasie
wdechu; różnica wdechowo- wydechowa różnica
amplitudy fali tętna nie przekracza 6- 8 mmHg

Najczęstsze nieprawidłowości
tętna
Tętno dwubitne- tętno z dwiema falami
dodatnimi w czasie skurczu (kardiomiopatia
przerostowa z zawężaniem drogi odpływu,
niedomykalność mitralna)
 Tętno dykrotyczne- tętno, w którym jedna fala
przypada na okres skurczu a druga na
początkowy okres rozkurczu (tamponada
serca, ciężka niewydolność serca, rzadko u
zdrowych młodych ludzi)



Tętno taranowe- duże, wysokie i chybkie (niedomykalność
aortalna)
Tętno Corrigana (tętno młota pneumatycznego)- przewlekła
ciężka niedomykalność aortalna
Ocena stanu
krążenia krwi w kończynach

rozwój, symetryczność

stan skóry: barwa, ucieplenie, budowa,
stan owłosienia, stan paznokci, zmiany
troficzne, owrzodzenia

obrzęki

tętno na tętnicach jednoimiennych

stan krążenia żylnego (rozszerzenia
żylne, żylaki, cechy zapalenia żył)
Objaw Raynauda
Napadowe bladnięcie palców rąk lub stóp (rzadziej
nosa i małżowin usznych), zwłaszcza podczas
ekspozycji na zimno, emocji lub bez uchwytnej
przyczyny
Faza zblednięcia > zasinienia > czynnego przekrwienia
ch. Raynauda (~80%)
choroby układowe tkanki łącznej np. twardzina
układowa, toczeń rumieniowaty układowy, RZS
 ch. wibracyjna
 i inne


Próba Allena
Określenie drożności tętnicy łokciowej i
promieniowej
zaciśnięcie dłoni > silny ucisk kciukiem tętnic promieniowej i łokciowej
> otwarcie dłoni > zwolnienie ucisku z tętnicy badanej > ocena
tempa zaróżowienia dłoni (norma- 2-3 sekundy)
W jaki sposób mierzymy ciśnienie
tętnicze?
Pomiar ciśnienia tętniczego
Na kończynie górnej
- t. ramienna

Na kończynie dolnej
- t. podkolanowa lub
piszczelowa tylna

RR: S. Riva-Rocci
(1895 r pierwszy mankiet
uciskowy na ramię)
BP: blood pressure
Ciśnienie tętnicze – pomiar
pośredni
Skurczowe: ciśnienie pod koniec skurczu serca
Rozkurczowe: ciśnienie pod koniec rozkurczu serca


mmHg, kPa
zmienność w ciągu doby
optymalne < 120/80; prawidłowe 120-129/80-84
mmHg, wysokie prawidłowe 130-139/85-89 mmHg
 nadciśnienie tętnicze 140 i/lub 90 mmHg


pomiar kliniczny (gabinetowy, lekarski) vs pomiar
domowy
Aparaty do pomiaru RR
sfigmomanometr
rtęciowy
2. sfigmomanometr
sprężynowy
3. aparat automatyczny
1.


mankiet typowo
12-13 cm szerokości i
35 cm długości
odpowiedni mankiet
dla otyłych i bardzo
szczupłych
RR – technika pomiaru









pozycja siedząca, kilka min. odpoczynek
osoby starsze, chore na cukrzycę i w innych uzasadnionych
przypadkach pomiar po 1 i 5 min. pozycji stojącej
dolna krawędź mankietu ~2-3 cm powyżej zgięcia łokciowego
ramię na poziomie serca (niezależnie od pozycji)
palpacyjne stwierdzenie t. promieniowej przed rozpoczęciem
osłuchiwania stetoskopem
pompowanie powietrza do wartości 30 mmHg powyżej wartości
zaniknięcia tętna
tempo spuszczania powietrz ~2-5 mm/s
(wolne zwłaszcza przy arytmiach, np. migotaniu przedsionków i
bradykardii)
2 pomiary w odstępach 1-2 min.
pierwszorazowo zawsze na obu kk. górnych
(kolejne pomiary na kończynie o wyższym RR)
Interpretacja tonów Korotkowa
(1905 r.)

pierwszy słyszalny ton (I faza)
= wartość RR skurczowego

kolejne fazy (II, III)

nagłe ściszenie i stłumienie (IV faza),
następnie zanik tonów (V faza)
= wartość RR rozkurczowego
- V faza
- IV faza (gdy tony słyszalne do całkowitego
spuszczenia powietrza z mankietu)
Asymetria RR na kk. górnych
Dopuszczalna różnica w kolejnych pomiarach
 < 20 mmHg RR sk.
 < 10 mmHg RR rozk
Wyższe wartości → rozpoczęcie diagnostyki
np. zwężenie tętnicy
podobojczykowej z
zespołem podkradania
Fałszywe wyniki RR
Zawyżenie
Zaniżenie
zbyt wąski i krótki
mankiet
 zbyt krótki czas
odpoczynku przed
pomiarem
 ramię poniżej
poziomu serca
 brak podparcia
ramienia


zbyt szeroki mankiet
 zbyt szybkie
spuszczanie
powietrza
 ramię powyżej
poziomu serca
 zbyt mocne
przyciśnięcie
stetoskopu
RR na kończynie dolnej
t. podkolanowa
 pozycja leżąca na brzuchu
 kończyna nieznacznie zgięta, mankiet na
udo
 RR sk. równe lub wyższe niż na t.
promieniowej
 RR rozk. nieznacznie niższe
t. piszczelowa tylna na poziomie kostki
przyśrodkowej
 pozycja leżąca
Wskaźnik kostka - ramię
Wskaźnik kostka-ramię (ABI) met.
dopplerowską
 RR sk. kd. / RR sk. kg.
Silny wskaźnik CVD, który umożliwia ocenę
wystąpienia incydentów sercowonaczyniowych i śmiertelności
ABI <0,9- obecność miażdżycy (zwiększenie
zapadalności na CVD i śmiertelności)
ABI>1,4- spowodowane sztywnością tętnic
(zwiększona śmiertelność)
Badanie układu żylnego

Pośrednia ocena
centralnego
(ośrodkowego) ciśnienia
żylnego
- tętno żylne

Badanie układu żylnego
kończyn górnych i
dolnych
Centralne ciśnienie żylne
Prawidłowo wynosi 2- 3 cm H2O, wiarygodna ocena- pomiar
ciśnienia w żyle głównej górnej lub w prawym przedsionku;
Ocena prawej żyły szyjnej wewnętrznej
(lewa częściej podatna na ucisk zewnętrzny)
- pozycja leżąca z uniesionym tułowiem ~45o

norma: wypełnienie do 2-3 cm powyżej kąta mostkowego

brak wypełnienia: hipowolemia

nadmierne wypełnienie: hiperwolemia, prawokomorowa
niewydolność serca, tamponada serca, nadciśnienie
płucne, ciężka zatorowość płucna, niedomykalność
trójdzielna i in.
Dodatni objaw Kussmaula
wzrost ciśnienia żylnego w trakcie wdechu
zaciskające zapalenie osierdzia
 prawokomorowa niewydolność serca
(zawał prawej komory)
 zwężenie zast. trójdzielnej
 nieobecny w tamponadzie serca

Refluks (objaw) wątrobowo-szyjny




pozycja leżąca z
uniesionym tułowiem
pod kątek ~45o
głowa w lewo
ucisk prawej okol.
podżebrowej przez
ok. 30-60 s
- wynik dodatni:
wyraźny ↑ słupa krwi
w żyłach szyjnych (>1
cm)
objaw
prawokomorowej
niewydolności serca
Zespół żyły głównej górnej
Zespół objawów spowodowanych utrudnieniem
odpływu krwi z ŻGG do prawego przedsionka
serca.
Ucisk z zewnątrz:
 najczęściej nowotwory (rak płuca, chłoniaki,
przerzuty ca sutka, nowotwory zarodkowe
śródpiesia)
 tętniak aorty piersiowej
 przewlekłe zapalenie śródpiersia
Naciek nowotworowy ściany żyły
Zakrzepica ŻGG
Guz prawego przedsionka serca
Tętno żylne





Ocena u pacjenta w pozycji leżącej pod kątem 45˚
wyraźne w dużej niedomykalności trójdzielnej, może
występować w nadciśnieniu płucnym, zwężeniu zastawki
trójdzielnej lub pnia płucnego, duża ilość płynu w
osierdziu, zaciskające zapalenie osierdzia, kardiomiopatia
restrykcyjna
Lepiej wyczuwalne w pozycji leżącej i w czasie wydechu
Fale armatnie: skurcz przedsionków przy zamkniętych
zastawkach przedsionkowo-komorowych
– arytmie: komorowe skurcze przedwczesne, VT,
całkowity blok serca, zesp. stymulatorowy
Rejestrowane w czasie cewnikowania prawej części serca
Układ żylny kończyn dolnych

Żyły głębokie
(90% krwi)

Żyły powierzchowne
(odpiszczelowa i
odstrzałkowa)

Żyły przeszywające
(łączące)

Zastawki żylne
Ocena układu żylnego kończyn
dolnych
Czy występują:
 Przewlekła niewydolność żylna (m.in.
żylaki) ?
 Zapalenie żył głębokich ?
 Zapalenie żył powierzchownych ?
Żylaki
Widoczne makroskopowo nadmierne
poszerzenia żył powierzchownych
 pozycja pacjenta podczas badania: stojąca
 Próby sprawności zastawek żylnych
(przed zabiegami chirurgicznymi)
- próba Trendelenburga
- próba Perthesa
- próba ucisku / opukowa Schwartza
Próby flebologiczne
Próba Trendelenburga
 w poz. leżącej uniesienie
kończyny i opróżnienie
żylaków>założenie opaski na
górną część uda>w poz.
stojącej ocena czasu
wypełnienia żylaków: szybkie
wypełnianie (<30 s) =
niesprawność zastawek
perforatorów
 powtórzenie
czynności>pionizacja>zdjęcie
opaski> dodatkowe wypełnieni
ż. odpiszczelowej =
niesprawność jej zastawek
Próba ucisku / opukowa
Schwartza
 opuszkami palców jednej
ręki przykłada się na
wysokości ujścia ż.
odpiszczelowej lub
odstrzałkowej
 opuszkami palców drugiej
ręki uciska / opukuje się
dystalny odcinek żyły
Wyczuwalne wsteczne tętno
na pierwszej ręce
= niesprawne zastawki
Próbę można wykonać w
odwrotnej kolejnosci
Próba Perthesa
 w poz. stojącej zakłada się
opaskę na udo (zamknięcie
przepływu w ukł. żył
powierzch.
 kilkukrotnie pacjent staje na
palcach / chodzi
zapadnięcie żylaków
=
drożne perforatory i układ
żył głębokich oraz sprawne
zastawki
Próba Pratta
Do oceny umiejscowienia żył
niewydolnych
Próba Pratta
Do oceny
umiejscowienia żył
niewydolnych
Cechy zapalenia żył
powierzchownych

zaczerwienie

bolesność wzdłuż
przebiegu

pogrubienie

wyczuwalność
palpacyjna żyły
Cechy zapalenia żył głębokich
objawy często
symetryczne
często dyskretne
obrzęk (pomiar
obwodu !)
 bolesność
 zwiększone ucieplenie
 sinica/bladość

Objaw Homansa:
bolesność łydki przy
szybkim,
maksymalnym
zgięciu stopy
Badanie mikrokrążenia
Objaw Quinckiego
ucisk paznokcia na obwodzie w ten sposób, aby
podstawa paznokcia pozostawała zaczerwieniona, a
jego przednia część zbielała
→ naprzemienne bladnięcie i zaczerwienienie


płytek paznokciowych
warg, małżowin usznych (ucisk szkiełkiem
nakrywkowym)

np. istotna niedomykalność aortalna, nadczynność
tarczycy