wniosek o zwrot składki ubezpieczeniowej

………………………………………………………..
Imię i Nazwisko / nazwa firmy
……………………………………
Miejscowość, Data
………………………………………………………..
Adres wskazany na polisie
………………………………………………………..
PESEL lub REGON Ubezpieczającego
………………………………………………………..
Marka, typ i nr rej. Pojazdu
………………………………………………………..
Nr polisy
………………………………………………………..
Okres ubezpieczenia: Od - Do
…….……………………………….........
…….………..…………………..............
(nazwa zakładu ubezpieczeń)
WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI UBEZPIECZENIOWEJ
W związku ze sprzedażą powyższego pojazdu dnia …………………. zwracam
się z prośbą o zwrot niewykorzystanej składki w ubezpieczeniu
OC/AC/NNW*
Pieniądze proszę przelać na poniższe konto bankowe
............................................................................................................................
(nr konta)
.................................................................................
Czytelny podpis właściciela pojazdu
*Niepotrzebne skreślić
WSPÓŁPRACUJEMY Z: