Starostwo Powiatowe w Sztumie

Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa
Starostwa Powiatowego w Sztumie
……………., dnia .....-.....-..........r.
(miejscowość, data)
……………………………………………
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
……………………………………………
……………………………………………
(adres zamieszkania lub siedziba posiadacza sprzętu)
Starostwo Powiatowe
w Sztumie
Wydział Ochrony Środowiska
i Rolnictwa
WNIOSEK
__o rejestrację sprzętu pływającego służącego do amatorskiego połowu ryb__
Zwracam się z prośbą o dokonanie rejestracji łodzi:
rodzaj materiału konstrukcyjnego:……………………………………………………………...........
rodzaj napędu: ....................................................................................................……………….
moc silnika: …………………………………………………………………………………………..
o wymiarach:
długość: ………………………………………………………………………………………...........
maksymalna szerokość: ……………………………………………………………………………...
wysokość boczna: ……………………………………………………………………………..........
ilość miejsc siedzących:………………………………………………………………………..........,
która będzie mi służyła do amatorskiego połowu ryb.
……………………………………………
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o przetwarzaniu danych osobowych przez Wydział Ochrony
Środowiska i Rolnictwa Starostwa Powiatowego w Sztumie celem dopełnienia obowiązków, a także o możliwości
przekazania innym podmiotom – Straży Rybackiej. Zapoznałem się z prawem wglądu do swoich danych, ich poprawiania
oraz sprzeciwu /lub nie/ wobec ich przetwarzania.
Podstawa prawna: art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr
101, poz. 926 z późn. zm.).
Data: ...............................
Podpis: ..........................................................
Załącznik:
1. Dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł (siedemnaście złotych, 00/100 groszy). Opłatę należy
wpłacić na konto Urzędu Miasta i Gminy Sztum, 82-400 Sztum, ul. Mickiewicza 39, BS Sztum, Nr konta: 74 8309 0000 0000
0042 2000 0020.
tel. 055 267-74-41
fax. 055 267-74-42
e-mail: [email protected]
http://bip.powiatsztumski.pl
www.powiatsztumski.pl